4月 2007

A Gift Ever Just a Gift...

下午6:45:00

常常在醫院出沒的人..一定都知道藥廠業務代表的無所不在.. 當然這是面對"客戶"的一種接待方式..(謎之音: 到底藥廠的客戶是病人?健保局?還是醫生???) 根據發表在NEJM上面一項針對美國全國醫師的普查.. 於2003-2004年間,共有3167位醫師接受...

下午6:45:00

常常在醫院出沒的人..一定都知道藥廠業務代表的無所不在..

當然這是面對"客戶"的一種接待方式..(謎之音: 到底藥廠的客戶是病人?健保局?還是醫生???)

根據發表在NEJM上面一項針對美國全國醫師的普查..

於2003-2004年間,共有3167位醫師接受訪談..其中包括

- anesthesiology
- cardiology
- family practice
- general surgery
- internal medicine
- pediatrics

竟然有94%的醫生表示與藥廠保持某種程度關係..(其實我比較好奇的是那剩下的6%是..!?)

其中"某種程度"的關係包括..

1. 在工作場所(醫院)接受食物款待83%
2. 接受藥品樣本餽贈 78%
3. 曾經接受會議或持續教育的招待 35%
4. 曾經接受當顧問, 演講, 進行臨床研究的金錢 (這也行!?) 28%

好玩的是..心臟科醫生比家醫科醫生多出2倍的機會接受到上述的好處..(心臟科果然是塊大餅阿!!)

家醫科醫生最常與業務代表接觸..

在過去的研究中,醫生每個月約與業務代表開會或見面4.4次以上(可能比與自己的小孩見面次數還多..)..

在台灣..這樣的情況我想也差不了太多..至少眼睛看到的是這樣..重點是到底影響了多少醫療品質..或是健保局的荷包..我想..永遠是個黑盒子裡面的謎..

Adapted from N Engl J Med. 2007; 356: 1742-50.

Intra-pleural fibrinolytic therapy in parapneumonic effusions..

晚上9:53:00

Parapneumonic effusion或稱為empysema.. 通常與bacterial pneumonia, lung abscess, bronchiectasis有關.. 若病患有pneumonia合併pleural effusion..有chest pain, s...

晚上9:53:00

Parapneumonic effusion或稱為empysema..

通常與bacterial pneumonia, lung abscess, bronchiectasis有關..

若病患有pneumonia合併pleural effusion..有chest pain, sputum production, 與leukocytosis..就要注意有沒有這樣的情況..

在chest CT或是lateral chest X-ray上出現free pleural fluid..當超過10 mm時..應該進行thoracentesis..

診斷化驗標準包括:

- pleural pH <7.20
- pleural fluid glucose <60 mg/dl
- positive Gram stain or culture of pleural fluid
- gross pus in tje pleural space

除了送他一支chest tube之外..也可以使用fibrinolytics..例如streptokinase或是urokinase

根據Cochrane Library裡面一篇update到2004年的systematic review..

比較fibrinolytics與normal saline..發現不論是streptokinase或是urokinase都可以顯著地減少hospital stay, 退燒所需的時間, 以及chest X-ray上面改善的情形..

Adapted form Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 1. Art. No.: CD002312. DOI: 10.1002/14651858.CD002312.pub2.

使用的方法為:

streptokinase 250,000 U/day

urokinase 100,000 U/day

從chest tube或是pig-tail打入..又學到新東西了..

Adapted from Chest 2000; 118:1158-71.

Paraquat Intoxication..

晚上7:53:00

雖然最近爆忙..還是該努力更新.. Paraquat ( N,N'-Dimethyl-4,4'-bipyridinium dichloride) 結構式如左圖..是種除草劑..是種有機磷農藥 .. 錯!! 那是Parathion (巴拉松)..常常有人搞不清楚這...

晚上7:53:00

雖然最近爆忙..還是該努力更新..

Paraquat (N,N'-Dimethyl-4,4'-bipyridinium dichloride)

結構式如左圖..是種除草劑..是種有機磷農藥..

錯!!那是Parathion (巴拉松)..常常有人搞不清楚這兩種的差別..事實上還真的差很多..

在台灣..常見的Paraquat商品為

速草淨 (正豐), 綜免刈 (功力), 全草滅 (日農), 草蕪松 (興農), 巴拉刈, 克蕪蹤 (ICI GRAMOXONE & WEEDOL), 可樂松及42%巴達刈 (保達克混合水劑)

這對人類是一種極毒的藥物..以20%的濃度..約15-20 ml就可能會致命..

喝了之後 ..

局部會有口腔燒灼感, 噁心, 嘔吐, 腹痛, 腹瀉 (偶有血便), 數小時後, 口腔, 喉部及腸胃道會產生發炎反應及潰瘍.

2~3天之後..可能會有肝臟或是腎臟衰竭..視所喝的量而定..中毒後5~10天會出現對肺臟的傷害..開始會有呼吸困難, 肺水腫, 甚至肺纖維化..

服用後緊急處理

- 吸附劑: Fuller's earth (陶土)，Bentonite (皂土)，活性碳 (activated charcoal)

- 緩瀉劑

- hemoperfusion + charcoal

沒了..還真的沒了..因為Paraquat沒有特定的解毒劑..有許多傳說中的治療方式..因為Paraquat在體內會產生大量自由基..所有有許多抗自由基的藥物..全部被用來治療..

包括Vit. C，Vit. E，acetylcysteine (NAC)，SOD..反正你去屈臣氏走一圈看到上面有"抗氧化"作用的全部都被拿來試了..

最令人意外的..免疫抑制藥物包括Cyclophosphamide，azathioprine都被用來預防Paraquat所造成的肺纖維化 (pulmonary fibrosis)..

麻煩的是..在文獻上有兩種劑量給予方法..分別是..

Pulse therapy: High-dose cyclophosphamide (~15 mg/kg/day) + methylprednisolone 1 gm/day

Normal-dose therapy: cyclophosphamide (~1.5-2.0 mg/kg/day) + dexamethasone 5~10 mg/day

兩種劑量投與方式都有所支持的文獻..

目前的病患最後決定使用normal-dose therapy + NAC + Vit. C + Vit. E..

Adapted from Crit Care Med. 2006; 34: 368-73.

Medical Events during Commercial Airline Flights..

下午4:21:00

相信絕大多數人都有坐過飛機的經驗..基本上..許多電影題材都會拿飛機上發生的事情來做文章..飛機上什麼都有什麼都不奇怪..(包括蛇..) 每次飛機上發生事情..尤其是與醫療相關的..他就會開始廣播.."有沒有乘客是醫生的阿!?".. 沒有!?(就算有也是裝死)...

下午4:21:00

相信絕大多數人都有坐過飛機的經驗..基本上..許多電影題材都會拿飛機上發生的事情來做文章..飛機上什麼都有什麼都不奇怪..(包括蛇..)

每次飛機上發生事情..尤其是與醫療相關的..他就會開始廣播.."有沒有乘客是醫生的阿!?"..

沒有!?(就算有也是裝死)..他就會繼續廣播.."有沒有乘客是護理人員的阿!?"..

沒有!?(就算有還是裝死)..他就會停止廣播........

幾項研究顯示,飛機上最常見醫療相關問題排行榜..

第一名: vasovagal symptoms (fainting, near-fainting, dizziness, andhyperventilation)

第二名: cardiac symptoms

第三名: respiratory symptoms

根據統計..研究中回應機組員要求挺身而出處理這些醫療事務的比例..

醫生: 40%

護理人員: 25%

其它相關醫療人員: 4%

在飛機上所做的診斷..跟到院後的診斷..有79%的正確診斷率..(這麼厲害!?)

在飛機上最重要的決定就是要不要緊急折返..緊急折返原因中..心臟相關問題占絕大多數(40%),其次為神經系統相關問題..

在飛機上的急救箱..通常會有什麼好樣的呢?

聽診器,水銀血壓計,針筒,針頭..

藥物方面有舌下NTG,diphenyhydramine,D50W,epinephrine,aspirin,lidocaine (?)

重點來了..是你的話你會用嗎?

如果你要挺身而出..該怎麼做?

1. 先講你是誰?有什麼證照?有些航班會要求你出示相關證件..(那我要把ACLS證書貼在頭上嗎?)

2. 獲得病患病史..在對他下手前取得同意

3. 如果你精通多國語言那就算了..不行的話..找各翻譯吧..

4. 告知機組人員你的診斷或是臆測(impression)

5. 如果病患情況嚴重,通知機組人員折返或是降落最近機場

6. 記錄你的評估..(記得以SOAP形式繕寫..且要加上S..O..A..P)

7. 最重要的來了..不要對不確定的事情下毒手..沒確定之前不要治療..(到底是保護誰!?)

下次坐飛機前..先檢查一下自己的身體..以免.........

Adapted from N Engl J Med. 2002; 346: 1067-73.

Friday The 13th..

晚上9:24:00

傳說中..十三號星期五代表的是不幸..對十三號星期五的恐懼稱為 paraskavedekatriaphobia (超長)..早在20世紀初就有有關於十三號星期五不幸的傳說.. 其中一個傳說是耶穌在最後的晚餐中(這個晚餐會不會太詭異..!?)..被猶大出賣..剛好那天是星期五(我覺...

晚上9:24:00

傳說中..十三號星期五代表的是不幸..對十三號星期五的恐懼稱為paraskavedekatriaphobia(超長)..早在20世紀初就有有關於十三號星期五不幸的傳說..

其中一個傳說是耶穌在最後的晚餐中(這個晚餐會不會太詭異..!?)..被猶大出賣..剛好那天是星期五(我覺得虎爛的)..且猶大是第十三個進來的(誰心機那麼重阿)..

回顧一下我的十三號星期五..

8:00~9:00 聆聽極度令人沉睡,摧殘,脖子僵硬的期刊報告..(多看看NEJS就不會把paper看成那樣了..)

9:00~11:00 阿嬤還是expired了..雖然我一點都不意外..但總不希望看到這一天..為了填飽學生的實習日誌..硬是講了一堆東西..

11:00~11:30 調藥補藥..調藥補藥...always是我的天職..

11:30~12:30 又一床亂七八糟的轉進來..metabolic acidosis, acute renal failure, septic shock (again and again)..

12:30~13:30 中午接班..搞個19分鐘..還特別告知我一下..是怎樣!?要我放炮慶祝嗎??

13:30~15:00 使命必達..快遞一堆藥到ICU..病患衛敎....

15:00~16:00 調藥..補藥..退藥..

16:00~17:20 學生的報告..還有3天.........

呼..paraskavedekatriaphobia..CHEERS!!

Elevation of Troponin Level Other Than AMI..

晚上7:50:00

Cardiac troponin是一種調控蛋白..調控肌原蛋白與肌動蛋白之間的交互作用.. 臨床上常被用來作為心肌受損的指標..甚至做為acute myocardial infarction (AMI)病患預後的指標.. 但是,在臨床上..常常看到cardiac troponin...

晚上7:50:00

Cardiac troponin是一種調控蛋白..調控肌原蛋白與肌動蛋白之間的交互作用..

臨床上常被用來作為心肌受損的指標..甚至做為acute myocardial infarction (AMI)病患預後的指標..

但是,在臨床上..常常看到cardiac troponin濃度高於upper limit,但卻未達到AMI那樣的等級..

到底有什麼其他原因可能使cardiac troponin濃度升高呢?

在ICU常見的原因包括:

- Sepsis (again and again!?)
- Hypotension/Hypovolemia
- LVH
- SVT of AF
- intracranial hemorrhage or stroke
- myocarditis or pericarditis
- CHD
- pulmonary embolsim
- pulmonary hypertension
- chronic renal insufficiency

因此..診斷AMI不可以僅靠cardiac marker..永遠是ischemic chest pain, ECG finding and elevated cardiac markers..

Adapted from Ann Intern Med. 2005: 142: 786-91.

Differential Diagnosis of SAAG..

上午11:54:00

Serum and ascites albumin gradient (SAAG) 是評估ascites病患的一個工具.. 一般而言以 1.1 g/dl 作為分界.. 若SAAG >1.1 g/dl: - cirrhosis (spontaneous bacterial p...

上午11:54:00

Serum and ascites albumin gradient (SAAG)

是評估ascites病患的一個工具..

一般而言以1.1 g/dl作為分界..

若SAAG >1.1 g/dl:

- cirrhosis (spontaneous bacterial peritonitis)
- acute hepatitis
- extensive malignancy (HCC or metastasis)
- right-sided heart failure
- Budd-Chiari syndrome, hepatic veno-occulsive disease
- portal or splenic vein thrombosis

若SAAG <1.1 g/dl

- TB peritonitis
- peritoneal carcinomatosis
- vascularitis (again?)
- nephrotic syndrome, protein-loss enteropathy
- Meigs' syndrome (triad of ovarian tumor, pleural effusion, and ascites)

若SAAG >1.1 g/dl,要進一步區分cardiac causes或是non-cardiac causes..除了病史之外,可以評估ascites fluid total protein (AFTP)..

若AFTP >2.5 g/dl: cardiac causes
若AFTP <2.5 g/dl: non-cardiac causes

Adapted from N Engl J Med. 2006; 354: 2166-75.

Cullen's Sign in Acute Pancreatitis..

下午5:32:00

A 72-year-old man with unstable angina was admitted to the hospital. On the sixth day of heparin therapy, the hemoglobin level decreased fro...

下午5:32:00

A 72-year-old man with unstable angina was admitted to the hospital. On the sixth day of heparin therapy, the hemoglobin level decreased from 11.7 to 9.4 g/dl.

又是怪怪的圖..在肚臍周圍出現一圈ecchymoses..在軀幹的兩側有有類似的瘀青..

以abdominal CT掃描,證實為retroperitoneal hemorrhage..

Cullen's sign的起因為後腹腔出血,沿著falciform ligament(鐮狀韌帶)流到肚臍附近的皮下組織..

Turner's sign的起因為出血自posterior pararenal space流至quadratus lumborum muscle的兩側..

早就1919年..Thomas. S. Cullen (1869-1953)提出了第一個因為etopic prgnancy repture出現這樣病徵的病例..

在acute pancreatitis,大約只有3%病患會生這樣的病徵..一旦發生這樣的病徵..死亡率約為40%

Adapted from N Engl J Med. 2005; 353: 1386.

Ipecac Syrup and Cardiomyopathy..

晚上8:23:00

Bulimia Nervosa 暴飲暴食..通常在青少年時發病..女性罹患這種疾病的比例是男性的10倍..大部分罹患這種疾病的病患,同時有其它精神疾病..包括焦慮..憂鬱等等.. 並不是大吃大喝就表示你罹患了這種疾病..其特徵為大吃大喝後有嚴重的罪惡感..這時會發生什麼事情呢? ...

晚上8:23:00

Bulimia Nervosa

暴飲暴食..通常在青少年時發病..女性罹患這種疾病的比例是男性的10倍..大部分罹患這種疾病的病患,同時有其它精神疾病..包括焦慮..憂鬱等等..

並不是大吃大喝就表示你罹患了這種疾病..其特徵為大吃大喝後有嚴重的罪惡感..這時會發生什麼事情呢?

就是催吐再全部吐光光..(糟..)

此時..Ipecac syrup (左圖)就是最好的伴手禮了..

喝這個會這樣嗎?大不了吐一吐吧..頂多hypokalemia,嚴重點Mallory-Weiss tear..

但實際上不然..慢性服用這種"飲料"..可能造成myopathy與cardiomyopathy..

Myopathy方面: muscle pain, muscle weakness, hyporeflexia

Cardiomyopathy方面: heart failure, arrhythmia

年輕女性+壓力大,或有相關精神症狀+怎麼吃都不會胖..

突然發生心臟衰竭的病徵..翻翻她的包包裡面有沒有奇怪的飲料吧..

Adapted from N Engl J Med. 2003; 349: 875-81.