5月 2007

Management of Gastroesophageal Varices Hemorrhage..

上午10:00:00

Contrast-Induced Nephropathy..

下午2:38:00

Treatment of Meningitis in Adults..

下午4:05:00

Legitimate Concerns or Hype?

下午5:06:00

Avandia and Cardiovascular Risk..

晚上7:52:00

又來了..他又來了..沒錯..又是Rosiglitazone..

印象中..大概5~6年前..那時候幾個吵翻天的新藥..其中一個是COX-2 selective inhibitor,另一個就是PPAR agonist..

COX-2 selective inhibitor已經中箭下馬..沒想到PPAR agonist也有類似的走向..

早期..除了troglitazone因為潛在的肝毒性而下市之外..其它幾種PPAR agonist..包括pioglitazone, rosiglitazone..都仍叱吒風雲..

最近一項大型隨機分派雙盲研究..ADOPT trial..主要是在研究rosiglitazone, metformin與glyburide在控制血糖上..誰撐的久(意思就是還是會失敗..而且機率不低..)

除了之前已經發現rosiglitazone可能增加fracture風險之外..過去的研究 (PROACTIVE)也證實使用pioglitazone可能增加heart failure, edema的風險..

PROACTIVE study中..composite endpoints (包括all-cause mortality, non fatal myocardial infarction, stroke, acute coronary syndrome, endovascular or surgical intervention in the coronary or leg arteries與mputation above the ankle)並未達到統計上顯著差異..

有沒有搞錯..這麼一長串的endpoint"s"..真是為了湊數字不擇手段..

secondary endpoint composite endpoint (包括all-cause mortality, non fatal myocardial infarction, stroke)卻達到統計上顯著差異 [HR 0.84 (0.72-0.98); P=0.027]

真是數字遊戲..

Adapted from Lancet 2005; 366: 1279-89.

其實這類PPAR agonist使用於type II diabetes mellitus..幾乎都是以glycemic control作為outcome variable (也就是surrogate endpoint)..當然DM病患的死亡並非是血糖過高而死..而都是相關併發症..

那僅以血糖控制就可以突顯出這類藥物相較於其他那麼多的降血糖藥物 (包括降血糖之神..insulin)好嗎??

顯然有更多的疑問..

在這些問題都還沒解決之前..除了fracture的風險之外..現在又有研究顯示..rosiglitazone可能增加CV death..

這篇刊登在NEJM上的meta-analysis (如果我沒記錯的話..應該是歷史中的第三篇..)

針對rosiglitazone (為啥不把其他PPAR agonist一起納入..齁齁..對GSK不滿喔)收集有關心臟血管相關安全性數據..

共收納42個臨床試驗,共15,560名病患..使用rosiglitazone與placebo或active comparator相比..

發生MI的風險為OR 1.43 (1.03-1.98); P=0.03
發生CV death的風險為OR 1.64 (0.98-2.74); P=0.06

怎麼辦..現在越來越多研究是透過meta-analysis或是cohort study來檢驗藥物的side effects..

FDA的看法為"目前正在使用rosiglitazone且為心血管高危險群病患應該與其醫師討論是否繼續使用該藥物.."

GSK藥廠的聲明為"我們強烈地反對這篇研究結果..因為作者自己也在文章中表示這樣的研究有許多限制.." (我們強烈反對任何破壞本公司第二季營收的言論,剛剛那個是我自己加的)

該篇文章作者對於rosiglitazone的comment是..PPAR agonist的另一個藥物..pioglitazone..在PROACTIVE study中的結果比較漂亮..或許pioglitazone是比較安全的..(我懷疑他是不是x田藥廠派來的..)

於是..NEJM成了各大藥廠廝殺的場所..

藥師呢!?是不是該採取一些動作了..例如詳細檢驗其數據..擬定對病患詢問的說帖..嗯..再等等吧..要評鑑了..哈..

Adapted from www.nejm.org May 21, 2007 (10.1056/NEJMoa072761)

FDA issue about CV risk of rosiglitazone

To Do One Thing Well Is a Worthy Ambition..

晚上9:11:00

Drug-induced Serotonin Syndrome..

晚上9:39:00

Omeprazole Before Endoscopic Treatment..

下午2:11:00

Hyperkinetic Movement Disorders..

晚上10:37:00

Endotracheal Administration..

晚上10:01:00

Decision Making..

晚上8:26:00

An Apple A Day Cannot Keep Doctor Away..

晚上8:05:00

Gardasil and FUTURE..

晚上9:27:00

Merck藥廠的Gardasil被認為是該藥廠的明日之星..這是目前為止第一個針對Human papillomavirus types 16 (HPV-16)與18 (HPV-18)的疫苗..

在台灣已經上市..當然健保是不給付的..

目前在台灣的適應症包括..

- 9到26歲的女性以預防疫苗所含的人類乳突病毒第6, 11, 16,及18型引起的癌子宮頸癌、外陰癌和陰道癌、癌前期或分化不良的病變、生殖器疣以及感染

- 9到15歲的男性以預防疫苗所含的人類乳突病毒第6, 11, 16,及18型引起的感染

基本上這個疫苗的內容物為HPV第6、11、16、18型之L1 類病毒顆粒..

這禮拜的NEJM中,可以說是Gardasil的專刊了..一口氣刊登了3項有關於Gardasil的研究..2個主編評論..2個專家意見..1封讀者來信與1項線上廣播..

其中FUTURE II study相信是最受到萬眾矚目的..

這個研究共收納了12,167位15至26歲的女性,以隨機分派雙盲的形式進行..共投與3次劑量(第1天,2個月後,與第6個月)

主要試驗終點為合併第2或3級cervical intraepithelial neoplasia, adenocarcinoma in situ, 或是與HPV16與18有關的cervical cancer.

平均後續追蹤時間為3年

重點來了..結果是..以vaccine efficacy而言

- Per-protocol組(有接受疫苗者): 98% (95.89 CI: 86-100)
- ITT組(只要接受隨機分派者都納入計算): 44% (95.89 CI: 26-58)

對於預防高度cervical lesion的效果17 (95.89 CI: 1-31)

因為cancer prevention的研究何其難做..因為癌症的發生並非一兩天的事情..尤其是這項研究針對的對象是年輕女性..當然,這樣的研究會取用surrogate endpoint,在這個試驗中是以high-grade lesions作為這樣的試驗終點..

真正的所謂cancer prevention可能要數十年的後續追蹤才能有定論..這也是為什麼目前為止..都沒有相關的藥物或是疫苗被證實真正可以預防癌症的..

所以..到底是不是所有這個年紀且未感染HPV的女性都應該接受HPV 16與18型疫苗注射..仍然是個open question..這幾項新研究的發表開啟了醫學上新的一頁..或許一天人類真的可以戰勝癌症..只是在那個之前..仍然有成千上萬的人正受到癌症的折磨..

Adapted from N Engl J Med. 2007; 356: 1915-27.