2月 2008

Sunitinib Increased Incidience of HF...

晚上10:16:00

Probiotics and Pancreatitis?

晚上8:54:00

Probiotics (益生菌)..在wiki裡面的定義為包含某些對身體有益的微生物 (包括細菌與黴菌)..

WHO (世界衛生組織)的定義為

"Live microorganisms which when administered in adequate amounts confer a health benefit on the host"

前提要是"活的"且對宿主"有益"..

到底有沒有益..一直以來都有很大的爭議..當然在不同的情況下，不同的疾病，當然不可能都是一樣的結果..

以acute pancreatitis (急性胰臟炎)來說，最怕的就是後續的感染..許多研究已經告訴我們預防性地使用抗生素可以改善預後..但並不是每一種抗生素都有類似的效果，且使用或預防的時機仍有爭議..

Adapted from Cochrane Database Syst Rev. 2006 Oct 18;(4):CD002941.

但胰臟炎一但發生感染，又是非常難以治療..那到底該怎麼辦呢?

有人想出以這種益生菌來平衡腸內菌叢，看是否可以降低感染的發生率..

且一舉得子，喔..不是，是一次就刊登在Lancet上面..

編者按: Lancet經常有人翻譯成"柳葉刀"..是沒錯啦..lancet本來的字義就是採血用的小刀..但翻成柳葉刀..好像忍者還是什麼武器一樣..

這項隨機分派研究中共有293位急性胰臟癌病患被隨機分派成兩組，一組接受益生菌，一組接受安慰劑..

主要試驗終點為90天時的感染併發症發生率 (包括感染胰臟壞死組織,菌血症,尿液感染肺炎與腹水感染)..

結果發現:

-益生菌組發生主要試驗終點機率為30%
-安慰劑組發生主要試驗終點機率為28%

RR為1.06 (95% CI, 0.75-1.51)

死亡率方面:

- 益生組為16%，安慰劑組為6% [RR, 2.53 (1.22-5.25)]

作者的結論是，從這項研究結果可以看到益生菌使用於急性胰臟炎病患並不能降低感染併發症的發生，且死亡率顯著較高..

但要注意的是，這項研究中的隨機分派並不均勻，使用益生菌組在試驗開始時，發生器官衰竭的比例原本就比較高..因此在判斷死亡率數據上，可能會有相當的誤差..

所以，看起來，以目前的證據來說，益生菌並不是適合使用在每一種病患身上的..當然，免不了的老梗是，"需要更多的試驗針對急性胰臟癌病患進行研究"..

夠了..不過我倒是每天都在喝養樂多..

Adapted from The Lancet. Published online February 14, 2008

Antithrombin III Deficiency?

晚上8:02:00

一名40來歲的男子,因為腹痛腫脹入院,經過一連串冗長的診斷之後..

確認為mesenteric vein thrombosis..常見造成這個玩意的原因包括:

1. Prothrombotic state (簡單的來說就是血液容易凝集)

2. Hematological disorders (例如血小板數目太高)

3. Inflammatory disorders (例如acute pancreatitis, diverticulitis, Gram-negative sepsis)

4. Cirrhosis與portal hypertension

5. Post-operative state

其中一個值得注意的就是怎樣的原因會造成血液容易凝集,喊的出來的原因包括:

- 與凝血相關的蛋白質缺乏: Protein C與Protein S deficiency, antithrombin III deficiency
- 與凝血相關的基因突變: G20210A gene mutation
- 血液中有促進凝血物質: antiphospholipid antibody
- 腫瘤

今天要研究一下的是antithrombin III (AT III) deficiency..

這個東西似懂非懂,好像聽過卻又不熟..這樣最好了..

AT III在肝臟製造,半衰期約2-3天..在凝血系統中,他主要扮演的角色為第IIa (thrombin), Xa, IXa, XIa與XIIa的抑制劑..

因此他是"抗凝血的",那這個東西的缺乏..就會造成"容易凝血"..這樣理解了吧..

有一個藥物的作用機轉與這個很有關係..他的大名叫做heparin..對齁..想起來了吧..

Heparin之所以可以有抗凝血的作用在於它會使thrombin變形,使其容易與AT III結合..因此達到抗凝血的作用..

但是Heparin不只與thrombin結合,他也會與Xa結合..因此一般的Heparin或稱為unfractioned heparin (UFH)..其Xa與IIa的抑制強度比值不高,那是因為其選擇性不高的原因..

相對的,UFH的好朋友LMWH,其聚醣單位平均為15個,相較於UFH的18個..也就是說,比較短啦..不能夠有效的包圍thrombin,也就不能使thrombin變形..

因此其Xa與IIa的抑制強度比值較高..(因為IIa被抑制地較少)..因此說他選擇性較高..

常見造成AT III deficiency的原因包括:

1. 先天性的: 三分天注定...

2. 後天性的: 例如使用heparin超過三天 (因為會消耗AT III), sepsis, DIC

在診斷AT III deficiency方面,可以測量AT III的量 (antigen)與功能 (functional)..

量的正常值為22-39 mg/dl,功能的正常值為80-130%..

但是常常會有許多狀況干擾這些檢驗..簡單的來說需要重複檢驗才能確定..

如果今天發生AT III deficiency引發的栓塞..還是以使用heparin為主,如果AT III deficiency很嚴重..可以輸注FFP..裡面也有凝血因子..

Heparin的劑量為loading dose 5000 U之後持續輸注維持aPTT至少兩倍..即使出現腸胃道出血仍然可以使用 (猛..因為bowel infarction更恐怖)..

Adapted from N Eng J Med. 2001; 345: 1683-8.

Updated 2008/2/25: 這位病患在"積極"診治下，仍然病重不治，希望這病例可以讓我們學到許多..

The Washington Maunal of...

晚上10:06:00

The Washington Manual of 不拉不拉 (編者譯:代表很多種很煩..多不勝數)..

這各東西相信大家一定不陌生..這就跟蘋果日報..壹周刊..等等同一集團出的東西是一樣的..

所以,想當然爾..The Washington Manual of Medical Therapeutics (華盛頓菜單)之外..還有Oncology阿..Surgery阿..等等一堆的有如雨後春筍般地冒出..

當然最有名,歷史最悠久的還是華盛頓菜單..已經32版了..

造訪了華盛頓大學的網站..當然其醫學院附屬醫院就是鼎鼎大名的Barnes-Jewish Hospital..

什麼!?你不知道這家醫院..事實上美國也有票選十大最好的醫院..當然評分過程非常之複雜..且分成不同科別去記分..到最後總和起來..排名如下:

第一名: Johns Hopkins Hospital, Baltimore
第二名: Mayo Clinic, Rochester, Minn.
第三名: UCLA Medical Center, Los Angeles
第四名: Cleveland Clinic
第五名: Massachusetts General Hospital, Boston
第六名: New York-Presbyterian Univ. Hosp. of Columbia and Cornell
第七名: Duke University Medical Center, Durham, N.C.
第八名: University of California, San Francisco Medical Center
第九名: Barnes-Jewish Hospital/Washington University, St. Louis
第十名: Brigham and Women's Hospital, Boston

榜上赫赫有名的都是一堆長春藤名校的醫學院..唉..果然選校非常重要阿!!..哈佛醫學院的MGH排到第五名去了..BWH也只有第十名..

果然還是Johns Hopkins穩坐第一名..最有名的校友有兩各..一個是Osler,另一個就是House..(冷!)

回到主題..會提到這些的原因..是因為這些名校都自己有各自的山頭..我指的是出書啦..這次要介紹的是華盛頓大學系列的..不過這倒是他們第一次出版Critial Care Medicine的口袋書..

今天上架之後,當然熱騰騰的一定要先買回來翻閱一下..

多熱騰騰呢?熱到老闆娘瑟縮在電腦前面玩橋牌..我還把她挖起來..問她有沒有這本書..

我: 請問妳們有Washington Manual of Critical Care嗎?

老闆娘: 有出嗎?

我: 妳們公司的網站有ㄟ..

老闆娘: 是喔..

老闆娘: (她慢慢地打開自家的網站後..)..真的ㄟ..可是她今天才入庫..可能還沒送到喔..

我: 是喔..

老闆娘: (她慢慢地去翻堆在門口的那一大堆箱子,大約五分鐘後)..ㄟ有ㄟ..

我:...........

當然我也不多說挑了一本沒有trauma的..馬上打包回家 (最近在芝山站附近某一家店也常作這件事情)..

這本manual的作者為該醫院內科與呼吸重症病房的主任,同時也是教授級的..(相信我他只是掛名..)

其實內文大部分都是住院醫師寫的..內容基本上並不多..你要說是鉅作..那一定不是..但他的優點是有許多的流程圖..對於忙碌的臨床工作者來說..是項福音..

這本書的價錢為950元 (漲價了沒錯..) 一樣老梗現金九折..

有興趣的可以來找我..或是去合記看看吧 (不小心使老闆娘曝光了)..

Sunitinib Increased Incidience of HF...

Probiotics and Pancreatitis?

Antithrombin III Deficiency?

The Washington Maunal of...

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