7月 2008

Adenosine for Ventricualr Tachycardia...

晚上9:08:00

距離上次搞這些東西已經是5年前了，想當年還在15:2的口訣，去顫也是200，300，360 J..

5年前一樣是在現在新光三越 (錯字連篇)考的，似乎跟現在差異並不太大..

ACLS的教學一直以來都是以分站進行，包括BLS (Basic Life Support)，Airway以及各種流程..

新版 (2005年) 的ACLS其實簡化了幾各流程，尤其是stable tachycardia那邊..其實就是加重了心臟科醫師的工作量，因為以前那些junctional tachycardia，multifocal atrial tachycardia等等..或是不容易判斷的SVT with aberrancy都交給心臟科醫師去煩惱了..

使用的藥物也比以前少了很多，那些procainamide啦..sotalol啦..ibutilide啦..全部束之高閣了..還記得以前最喜歡考的一題，使用procainamide一般使用到出現什麼事情為止?

答案是：心律不整終止，QRS complex變寬超過50%，超過最高累積劑量17 mg/kg，以及低血壓..

這應該都算是老梗中的老梗了..

應該說說今天去的心得，我們那組的組成為實習醫生4人，護理人員5人，小藥師也就是在下敝人我1人..

當然我去一定會一直聽到一種話，不外乎以下列幾種形式出現：

1. 藥師也要考喔?
2. 你是自願報名的嗎?
3. 藥師...這個你看的懂嗎...

這三各問題的標準答案是：

1. 不用
2. 是
3. 沒問題

別再把藥師當作矮黑人囉..我們也可以努力學會這些東西阿..執照都已經拿了5年了..只是過期了再來考咩..

國外的藥師根據研究統計，將近60%在醫院裡面是需要提供ACLS service要參加resucitation team的..這有什麼大驚小怪的?

Adapted from Pharmacotherapy 2008; 28: 1-13.

而且根據美國臨床藥學會 (ACCP)，重症加護病房的臨床藥師執行ACLS只達到"desired"的階段而已，進一步要從事ACLS的教學才達到"optimal"階段..

所以藥師去參加ACLS的課程只是盡本分而已..

Adapted from Pharmacotherapy 2000; 20: 1400-6.

外界對於藥師的了解仍然是窩在藥局裡面配藥數粒的工作員，當然我們沒有人前的榮耀，不是什麼有名的醫師，會有人慕名而來，也不會有鮮花水果 (好像中元普渡)，但是我們就是一直努力想多做點事情的一群吧..

明天還要考試，先研究一些吧..以免一下子就被當掉了..我猜明天megacode的考題是bradycardia打了atropine後變成VF (然後中間夾雜去顫後沒有立即CPR 5個循環的梗) 之後再變成PEA (然後中間夾雜沒有想6H 6T的梗)..在此預告..

阿..腰酸背痛..老了..

Fluoroquinolones and Tendon Rupture..[Updated]

上午10:34:00

As an Old Saying Which Goes...

晚上9:16:00

俗話說的好，師者傳道授業解惑也..看看左邊那堆人..

我真的很佩服外國人，可以一直拍出這種好像中了樂透不敢跟人講的照片..

從學生時代開始，我跟在座的大家都是一樣只要老師開始準備點人，就故意眼神飄到外面去，假裝自己不在這個教室一樣的人..

心裡總是滴滴咕咕地唸，唉呀..你趕快叫功課好的阿..反正叫我我也不會阿..只是丟臉而已..

每到了要上台報告，絕對是拉肚子生小孩什麼理由都拿出來塞的那個..

我還記得活到了20幾歲，真正自己上台去講些什麼東西已經到了研究所口試的時候..

天阿!!現在想起來真的無法想像..

會講到這些，就像這個文章的標籤一樣，就是瞎扯蛋..不過有感而發而已..

現在的社會環境競爭真的越來越可怕了，已經到了一個瘋狂的境界..以前我爸的年代，只要有各大學畢業已經了不起了..

出去人家都會說，"喔~大學生喔..不簡單喔.."這類酸中帶甜的稱讚語..

但是到了現在，滿街的碩士博士，喝過洋墨水的也不在少數..又是法碼D又是DoReMi的..

確實是覺得自嘆不如..當然人比人氣死人..但是當整各大環境不斷地提升..大學生當苦力的日子我看不遠了..

在這樣下去，每個人的就業年齡會越來越晚，只要你不希望輸掉，大家都來唸個博士..

小學6年+中學3年+高中3年+大學4年+碩士2年+博士5年 = 23年..(順利的話)

到最後博士變成只是簡配..過了五年十年之後，你要達到基本的要求就要這樣..這麼長的學程..

前一陣子有了一個不錯的機會可以申請兼任的小講師..看可不可以也來一個部定教職..

雖然很多部定教職的人們其實根本沒什麼從事教學的工作..那個部定常常都是國防部吧..

但是有了機會總是希望能夠爭取到..確實也努力擠出一堆東西來應徵..雖然是乏善可陳..但也是努力了三年的結果..

面對僧多粥少的現況，還是第一關就遭淘汰..看著學生來來往往..心中不免感慨..我們位學生付出了我們的時間與腦力..

縱然得到了許多經驗與教學相長..(還有一堆卡片)..但是學生走了..空留下我們無限的惆悵..

臨床的教學工作就是這樣..開始理解為什麼許多人們對於教學這塊沒有什麼熱枕..因為基本是個損己利人的工作..

回到文章的最前頭，師者，傳道授業解惑也..師者，難為也.....

抱怨完畢，謝謝各位...

Deferoxamine AND Aluminum Intoxication...

下午4:12:00

Quasquicentennial?

中午12:50:00

Fluoroquinolones and Tendon Rupture..

上午10:25:00

Vasopressin for Cardiac Arrest..

上午11:43:00

任誰都不想在心電圖上看到這條線..

有去上過ACLS的人都知道看到這條線第一件事情就是要看是不是"lead off"了..

電視上最喜歡出現這個場景，幾乎90%以上的電視影集，當他要表現出主角死亡的時候..就一定會放一台ECG monitor..然後主角就會突然"lead off"..

然後開始其他人大哭..瘋了..大哭有什麼用阿..當然是先進行急救囉..

從古老的時代，在這類的急救中，最喜歡使用的就是epinephrine..大家都是卯起來狂打..

1 mg IV 三到五分鐘打一次，有時候不夠還來個high-dose epi..像運動會一樣不停地加碼..直到打到累了..

大約在1990年代末期，有研究指出心肺復甦成功的病患，血中vasopressin這個荷爾蒙濃度較高..因此有人推論vasopressin對這類病患可能是有益的..

之後犧牲了許多的"豬"..因為這類研究大都是從動物先做起..那是何等慘忍的景像..利用注射藥物或是其他方式讓豬產生嚴重的心律不整..

然後再對豬插管..體外按摩..電擊..注射epinephrine或vasopressin..最可憐的是那隻豬還不能sign DNR...

就這樣，在犧牲了許多豬之後，部分研究顯示，急救時注射vasopressin可以增加急救成功的機率..

當然之後也有兩項較大型的臨床研究，其中的次組分析顯示，有使用vasopressin的病患成功復甦 (ROSC)的機率較高..

Adapted from N Engl J Med. 2004; 350: 105-13.

且新版的ACLS對使用vasopressin的建議是，在心跳停止時，除了進行心肺復甦術之後，vasopressin 40 U IV可以取代第一次的epineprhine..

但實際的evidence確實是很弱..

在隨後發表的一篇meta-analysis中，收集過去5篇隨機分派研究共1519位病患的分析結果顯示..

ROSC的相對風險為0.81 (0.58-1.12)，到院前死亡的相對風險為0.72 (0.38-1.39)

除此之外，不論是一開始是何種心律不整，使用vasopressin皆無法降低相關試驗終點發生機率..

Adapted from Arch Intern Med. 2005; 165: 17-24.

相信在臨床工作的人們應該都知道，vasopressin使用在心跳停止的定位實在是不明..因此使用的情況少之又少的少..

這期的NEJM中發表了一篇目前為止最大型的隨機分派研究，就是要直接去證實這個問題..

這項研究共收納了將近三千位病患，其中1442位病患接受epinephrine + vasopressin，而1445位病患接受epinephrine治療..

結果發現，不論是主要試驗終點的到院前存活 [RR 1.01(0.97-1.05)]，還是許多次級試驗終點，包括ROSC，活著出院，1年存活率，神經功能恢復等等全部都沒有統計上顯著差異..

這項隨機分派研究結果印證了之前meta-analysis的結果..

當然要揣摩為什麼沒效的穿鑿附會之說不用講我也猜得出來，一定是劑量不夠阿，給藥時機未明阿..或是本研究中收納病患與現實狀況有差異因此不能推論至所有病患等等的..

不管怎樣，absence of evidence is NOT evidence of absence..當然今天的evidence已經證實沒有明顯的好處..或許vasopressin還是留給腸胃道出血吧..

Adapted from N Engl J Med. 2008; 359: 21-30.