2月 2009

Scientific Evidence Underlying the CPG..

晚上10:29:00

Sanford Guide 2009 Pre-order Launched..

中午12:33:00

Fifth Generation of Cephalosporins - Ceftobiprole..

上午11:45:00

Guidelines of Therapeutic Drug Monitoring of Vancomycin..

上午11:13:00

Drug Interactions of Clopidogrel Revisited..

上午8:44:00

之前我們已經提過了FDA所發的這項警訊..

FDA針對"所有的"質子幫浦阻斷劑 (Proton-pump inhibiors; PPIs) 發出警訊..

並用Clopidogrel與這些藥物可能會使Clopidogrel的效果下降..

原因可能與抑制CYP450 2C19酵素有關，事實上，最近也很研究針對這個酵素與Clopidogrel的效果之間進行探討..

Clopidogrel需要CYP450 2C19代謝後形成活性代謝物，因此抑制了這個酵素可能就會減少活性代謝物的產生..

事實上，會抑制CYP450 2C19的藥物可謂滿坑滿谷..被歸類為強烈抑制劑的包括Fluconazole，Fluvoxamine，Gemfibrozil，Isoniazide，Omeprazole等等..

如果照理論的話，這些藥物都可能影響到Clopidogrel的藥效，要記住了..

除了這樣就算了，現在有一篇研究指出，所有的PPIs都可能影響Cloipdogrel的效果，甚至增加病患的再梗塞機率，除了Pantoprazole之外..

怪怪隆叮咚，這可不得了了..

因此，廠商代表動作飛快地就馬上拿出了這個資料，畢竟這就像央行宣布降息還有大放送在各路口發錢一樣的大利多阿!!

這篇研究發表在CMAJ (加拿大醫學會期刊) 上，以流行病學的方式檢驗PPIs與Clopidogrel之間的關係..

他採用的是所謂的堆疊病例控制試驗方法 (nested case-control study)，跟一般病例控制研究設計有一點點不同，他是以"發生事件"人數的倍數來篩選控制組，當然這些控制組的人必須是曝險 (at-risk) 的..

他將使用PPIs的情況分為目前正在使用 (30天內)，過去使用 (31-90天)，老早前使用 (91-180天)..

希望分析的是因再次心肌梗塞住院，也就是說收納到這些研究的，都是因為再次心肌梗塞而住院的病患記錄..

結果發現，相較於控制組，目前正在使用PPIs的病患，再次心肌梗塞住院的勝算比為1.27 (1.03-1.57)，而過去使用或老早使用的並沒有觀察到這樣的狀況..

好玩的是，PPIs那麼多種，他特別單獨分析Pantoprazole (因為他不影響到CYP2C19)，結果發現目前使用Pantoprazole並不會增加再次梗塞而住院機率，勝算比為1.02 (0.70-1.47)..

當然，要以這樣一個病例控制研究就斷定PPIs增加在梗塞機率，甚至是進一步推到Pantoprazole是絕佳選擇 (廠商們最喜歡的標語)..還言之過早..

但是接下來該怎麼辦呢? FDA鐵定會說他會持續蒐集ADR病例，並要求各藥廠提供資料並成立持續監測計畫，直到進一步的研究數據發表再召開聽證會決定..(我可以去當FDA小秘書了)

對我們來說，該怎麼辦?

事實上，在加護病房裡面這樣的處方確實很多，很多病患心肌梗塞再加上置放支架，必須要使用血小板凝集抑制劑，但有腸胃道潰瘍病史，使用H2-antagonist效果不佳已不被建議，但是使用PPIs又擋在現在這樣的研究發現..

除了重新且仔細地評估病患腸胃道出血或是壓力性胃潰瘍的風險之外..

請記得，加護病房中發生壓力性潰瘍的高風險群永遠都是:

1. 接受呼吸器治療的病患
2. 凝血功能異常病患
3. 血行動力學不穩定病患

發生上消化道出血高風險群病患:

1. 過去有消化道出血病史病患
2. 使用抗血小板凝集藥物病患
3. 老人 (萬惡之首出現了，年紀一大什麼都會跑出來)

當然，要解決這個問題，還是需要前瞻性隨機分派研究來釐清，有一項稱為COGENT-1的研究可望提供更多資訊..

但是，他已經壯烈犧牲，贊助廠商在這次金融海嘯中已經不幸倒閉，因此這項研究已經終止..

這...

有關於那篇文獻，請參考這裡

Sewer Gas (Hydrogen Sulfide) Poisoning..

晚上10:52:00

在台灣這各事件可能已經排不上新聞了..

因為太常聽到了，下水道工人的沼氣 (sewer gas) 中毒..

印象中還有踩醬菜還是什麼竟然也導致中毒的..真的是無奇不有..

幾天前，來了一個緊急搶救的病患，同樣是從下水道昏迷不醒拖出來的..

那些環保局還是勞工安全相關單位的，早就已經駕輕就熟地去偵測那些氣體..

發現裡面有很高濃度的硫化氫 (hydrogen sulfide)，沼氣裡面除了這各之外還有很多的氨氣 (ammonia)，甲烷 (methane)，二氧化碳 (carbon dioxide)，二氧化硫 (sulfur dioxide)與氧化氮 (nitrogen oxides)..

感覺上沒有一個好東西的..這些氣體混在一起的味道，就是像煮蛋 (rotten egg) 一樣..

這些東西對我們會造成什麼影響，輕者就是對呼吸道的刺激，黏膜疼痛，咳嗽，喉嚨刺痛等等..

嚴重的話昏迷甚至是死亡..

乾淨的空氣裡面，硫化氫的濃度僅有0.0001-0.0002 ppm (百萬分之一)，但是在下水道面，致命性的硫化氫濃度可能高達300 ppm之譜..

硫化氫對身體的傷害主要以中樞神經系統為主，其毒性經常與另一個討厭的東西，氰化物 (hydrogen cyanide) 相提並論，主要是因為它會與粒線體酵素中的鐵結合..

阻斷了氧與鐵的結合，因此終止了氧化還原傳遞鏈，導致能源供給中斷..

治療方面，病例報告中有使用過很多東西，包括吸入amyl nitrite，注射thiosulfate，吸入性支氣管擴張劑 (主要處理支氣管收縮)，甚至是使用高壓氧..

使用nitrites的機轉是可以藉由形成甲基血紅素 (Met. hemoglobin) 來促進硫化物轉換為較不具毒性的硫基血紅素 (Sulf. hemoglobin)..

但這一切都很難去抵抗當初吸入的濃度..也就是說傷害通常剛開始就造成了..

據說，要診斷硫化氫中毒，可以看他口袋裡面的銀幣是否變色了，因為銀會被轉換成硫化銀 (silver sulfide)..

日本還有人在家裡自行製造硫化氫自殺..我咧..

Adapted from Poisoning And Drug Overdose 5th Edition

MS of Clinical Pharmacy? PharmD? ???

晚上8:39:00

現在的藥學教育，跟我以前在唸書的時候差不多..(聽到這句話，許多學校的老師一定會氣的跳腳)

為什麼我說差不多，因為學生出來了，還是都說一樣的話..

"ㄟ..這各以前學校教一堂課就沒了.."

"阿! 不會吧..這各一堂課就可以帶過去!?"

這種場景日復一日，年復一年地出現在我們跟實習同學之間..

現在，這場戰爭已經延燒到更多更複雜，更難懂，更亂七八糟的紛爭裡面..

台大醫學院已經身先士卒推出了六年制的PharmD"學位"，引起了很多正面與負面的看法與討論..

大老們，別再去吵那些東西了啦!

為什麼不回過頭來聽聽學生要的是什麼? 唸書一直都是這樣，是學校老師開了一堆課表叫你去修，東修西修，如果真的有用，那學分費還算沒有白花..

但是，如果你發現，很多課都是換湯不換藥，同樣的老師，類似的內容，千百年不變..

就算教材出錯，每年也都錯的一樣..這樣的課，為什麼不能淘汰它?

別再玩資方市場那種把戲了，聽聽看消費者要的是什麼? 為什麼不能讓他們去選擇?

去計較PhamD，什麼DoReMe的..有什麼意義? 其實內容還不是都差不多..

每當要把你拉進學校乖乖繳學費的時候，那副嘴臉，跟你畢業了，到了社會上發現學校學的東西一堆沒有用..要用的沒學到..

每次有實習學生來，都會問他同樣的一句話 "你以後要當藥師嗎?"

相信我，90%說不確定，5%說不做藥師要作什麼 (超級無奈)，5%說...(拒絕回答)

從來沒有聽過有人說"我要作藥師，因為...."

他們有的是什麼? 是"徬徨"..(我自己都徬徨了)..沒有的是什麼? 是"方向"..

念6年也好，念8年也好，念成精也好，除了你留在學校貽害千年之外，你總是要就業要踏入社會..

別再吵什麼學制了，應該是學生當家做主選擇他要的了..別再替他搞一堆實驗課程，實驗學程..簡單的來說就是把學生當白老鼠..

學校應該敞開心胸，接受學生的選擇，讓不合時宜，不受歡迎的課程逐漸走入歷史..

拼命地在那邊研究國外的作法，引進之後，另外一批人再拼命幹樵國外的方法台灣行不通..然後兩派人就在那邊互相對峙..

犧牲的是誰，誰繳學費誰倒楣..

上面那張處方是Parkinsonism的人寫的嗎? 我咧也太草了吧!!

Use of rtPA in Acute Pulmonary Embolism..

中午12:52:00

這個藥好久好久才會用到一次，他就是大型通樂..血栓溶解藥物Alteplase (或稱Actilyse)..

他是一種胞漿素原活化劑 (plasminogen activator)..

明知道藥理不好還要硬講，簡單的來說，他就是把你血管裡面會塞起來的東西都給溶掉..所以他叫通樂阿!!

主要的適應症有三個，分別是急性心肌梗塞，急性缺血性腦中風，急性亞廣泛性肺栓塞..

有關於這各藥物使用於急性肺栓塞效果，之前的文章已經報告過了，請看這裡

剛好有一位病患曲折離奇地使用了這個要物，這個病患之所以曲折離奇，是先來個呼吸衰竭，好不容易都撐過去了，又來個全身過敏，再好不容易都撐過去了，也脫離呼吸器拔管了..

剛拔完管之後呼吸功能也尚稱及格 (沒有拔管後的stridor，wheezing，或是血氧飽和度下降等問題)..意識也清楚..

當天晚上11點突然血氧飽和度下降，緊急插管後過了2個小時，突然血壓就量測不到了..也就是無脈搏電氣活動 (PEA) 的狀態..

頸靜脈怒張，值班醫師急扣主治醫師，接著創下從新店到醫院病房床邊17分鐘的記錄..

床邊緊急超音波一看，沒有心包填塞或是心包膜積水的病徵..背了一下PEA的6H6T (照哈哈哈醫師所說的，鐵定熊熊給他想不起來)..果然..

6H: hypoxia，hypoglycemia，hydron ions，hypo-/hyperkalemia，hypovolemia，hypothermia

6T: toxin，tension pneumothorax，thrombosis (pulmonary與coronary)，trauma，tamponade

呼，距離上次的ACLS又過了半年..請看這裡

血栓溶解藥物使用於急性肺栓塞的是適應症之前已經報告過，但漏了怎麼施打與劑量，還有相關並用的藥物..

首先，請用力的給他拿個2罐來，總共是100 mg，然後每一罐以50 ml的生理食鹽水配置，使最終濃度為1 mg/ml..

接著，請接上你的輸注管路，不用擔心，不必避光不必冷藏，只要放在小孩子接觸不到的地方就可以了..

將你的持續輸注幫浦轉到50 ml/hr的流速，按下"start"就可以了..

因此，使用急性肺栓塞的劑量為100 mg IV 2小時內輸注完畢，也就是說一小時一瓶..

不要跟心肌梗塞使用的100 mg IV 1.5小時，或是急性缺血性腦中風的90 mg IV 1小時的方法搞混了喔!!

在研究中，是與Heparin並用的，這與急性缺血性腦中風的治療療程不同，在急性缺血性腦中風使用rtPA的那一天，是不會並用Heparin的..

Adapted from Handbook of Emergency Cardiovascular Care for Healthcare Providers 2008

A Smooth Tongue..

晚上9:35:00

Seasonal Influenzae..

晚上10:08:00

最近一堆人感冒，不管是什麼所謂的腸胃型感冒啦..燒聲型感冒啦..禽流感啦 (這個倒沒有)..

我們加護病房這裡也通報了一個重症流感，趕一下熱潮..

這是個32歲女性，已經有兩個小孩，據說在家裡是小孩子先有類流感的症狀，隨即自己中獎..

問了一下，兩個小孩都有接種疫苗，但自己沒有接種..

結果兩個小孩沒事，自己躺在加護病房..

到院時症狀與病徵包括發燒 (最高到40C)，疲倦，肌肉無力，低血壓 (收縮壓約80 mmHg)..

沒有呼吸急促或是飽和度下降 (desaturation) 等狀況..

現在大家看新聞都知道，正值流感流行，為什麼這個病患會住到加護病房，因為沒有人敢住她隔壁床阿!!

胸部X光看起來兩邊肺部都有浸潤，經驗性大套餐包括Ceftriaxone (包辦絕大多數革蘭性陽性菌與陰性菌，除綠膿桿菌外)，Oxacillin (專打S. aureus與S. pneumoniae)，Clarithromycin (主攻非典型菌種)，還有Oseltamivir (就是克流感啦)..

又讓我想起兩件事情，一是SARS期間，N95口罩叫價一盒1000元還是買不到，再來就是禽流感時期，克流感一盒1000元，同樣要等，大缺貨..

台灣人..

其實還有一個病史要問的，最近是否到日本遊玩，有沒有接觸有類似症狀的病患?

事實上，現在的influenzae A (H1N1) 病毒對克流感的抗藥性報告越來越多，絕大多數都是來自日本，因為日本這個藥物用得蠻兇的，還有一些案例被報告使用後出現精神異常，跳樓自殺的..

如果真的對克流感產生抗藥性，該怎麼辦?

目前看到對克流感產生抗藥性的病毒，絕大多數對另外一個類似藥物，Zanamivir (Relenza) 仍具有敏感性，除了這個藥物可以考慮之外，合併不同抗病毒藥物也是另外一個方法..

早期研究有合併另外一個拿來治療RSV (呼吸道融合病毒) 的藥物，在SARS期間也曾經叱吒一時的Ribavirin，合併這兩個藥物可以增加治療成功率，但要提醒的，Ribavirin副作用多，且這樣的合併治療並沒有太多研究證實..

大家都知道，克流感等藥物最好在症狀出現48小時內使用，但是不是超過這個時間，就用了也是白用呢?

事實上並不是，克流感的作用，以年輕自願者的研究發現，可以減少流感症狀時間約一天..但大部分重症流感病例除了流感病毒的傷害，經常發生繼發性的細菌感染..

即使超過48小時了，根據目前的建議，重症流感病患還是應該使用克流感等抗病毒藥物，以減少繼發性細菌感染的機會..

最好的預防方法，還是接種疫苗，目前使用的減毒疫苗，對H3N2與H1N1都具有保護力，且療效介於70~90%之間..

什麼人適合接種這些疫苗，這個之前已經有提過了，請看這裡

Adapted from N Engl J Med. 2008; 359: 2579-85.

More AND More Targeted Therapy..

晚上9:58:00

Back to Future..

下午6:23:00

FDA Advisory Panel Votes for Prasugrel..

上午11:49:00

Prevention of CMV Infection in SOT Patients..

上午10:34:00

新年新希望，換各器官好了..

器官移植 (solid organ transplantation; SOT)，大大小小的器官幾乎都可以移植了，從早期的腎臟移植，到心臟，肺臟等等..

以比較常見的腎臟移植來說，移植後為減少急性排斥反應，會使用許多抗排斥藥物..因此會增加了伺機性感染 (opportunistic infection; OI) 的風險..

這類的感染很多，絕大多數都是免疫力正常的人們不太會中獎的東西，其中一個就是巨細胞病毒 (cytomegalovirus; CMV)..

針對器官移植病患 (P) 使用抗病毒藥物 (I) 相較於未使用抗病毒藥物 (C) 是否可以減少巨細胞病毒感染的風險 (O) ?

目前文獻中，共有三組人馬做了類似的事情，收集目前為主的研究進行綜合分析 (Meta-analysis)..

收納的研究內容幾乎是完全一樣的，結果顯示，使用抗病毒藥物 (Aciclovir，Ganciclovir或是Valaciclovir) 可以顯著降低發生CMV症候群 (RR 0.42 [0.34-0.52])，CMV感染 (RR 0.61 [0.48-0.77])甚至是死亡風險 (RR 0.63 [0.43-0.92])..

Adapted from Cochrane Database Syst Rev. 2008 Apr 16;(2):CD003774; Clin Infect Dis. 2006 Oct 1;43(7):869-80; Ann Intern Med. 2005 Dec 20;143(12):870-80.

這類抗病毒藥物，住院時比較常使用的是Gancyclovir (Cymevene)，使用的方法為:

誘導期時 (induction phase) 利如病患正在使用抗淋巴球免疫球蛋白 (anti-lymphocyte Ig) 時，使用5 mg/kg IV Q12H

維持期 (maintenance phase) 時，使用5 mg/kg IV QD

上述都是病患腎功能正常時，如果腎功能不全，甚至是在接受透析的病患，劑量則低的很多，誘導期為1.25 mg/kg IV TIW透析後投與，維持期時劑量再減半..

這各藥物劑量經常會被搞錯，原因是，大部分的書籍上寫的是口服劑型的劑量，因為該藥物口服生體可用率很糟 (5%)，因此口服劑量會比靜脈注射劑型高的很多..

這各藥物引起的副作用很多，且機率都不低，包括骨髓抑制 (中性球低下，貧血，血小板低下)，肝功能損傷，皮疹，腹瀉，發燒非常的多..

對給藥的人也必須小心，因為該藥物具致畸胎性..請一定要特別注意..

如果不幸用錯劑量，也不幸沒有人發現，也不幸發生了問題..那就真的很不幸了