9月 2009

Sitagliptin相關的胰臟炎 (Sitagliptin-Associated Pancreatitis)..

晚上10:46:00

紅血球生成素使用於C型肝炎患者 (Erythropoetin in the Management of Anemia in Hepatitis C)..

晚上7:43:00

今天真是趕趕趕..早上坐高鐵到台中，再轉搭接駁車到彰基參加年會..

第一次到彰基，看得出來是有一番歷史的醫院，每個演講廳都是用當初創辦人的名字命名..

上午的演講非常的"長"..原諒我霧煞煞西霧煞煞..

我還是比較喜歡聽下午的分組討論，今年我實在沒什麼角色，純粹參加獎..不過也沒有前年去比賽時的壓力..

今天最讓我聚精會神的是彰基進行的一項小型研究，針對C型肝炎患者，使用標準治療pegylated IFN + Ribavirin，因為這兩個藥物經常造成貧血，不論是溶血性貧血 (hemolytic anemia) 還是骨髓抑制 (bone marrow supression)..

隨機分派研究中，貧血的發生率超過5%，在48週的治療期，約有30~40%病患需要降低劑量，高達20%病患需要提早停藥..

因此，有人想出了使用紅血球生成素來提升病患血紅素值，希望提升病患完成療程的比例..

他們回溯性分析罹患C型肝炎第一基因型 (Genotype I) 的病患，因為使用ribavirin造成貧血，使用紅血球生成素，相較於未使用的病患，完成療程，達到SVR (sustained virological response) 的比例..

目前的pegylated IFN加上ribavirin，研究中的SVR約為55% (不論基因型，第一型的效果會比較差)，但貧血確實是限制ribavirin劑量的一個重要因子..

Adapted from N Engl J Med. 2006; 355: 2444-51.

確實有人嘗試使用紅血球生成素，希望增加ribavirin的劑量，將一般常用的每天1000~1200 mg，增加到1000~1600 mg..

但前瞻性隨機分派研究結果顯示，針對第一基因型C型肝炎患者，使用一般劑量的病患，加上紅血球生成素，並不能提升SVR比例，但在高劑量組，相較於未使用紅血球生成素患者，可以顯著提升SVR..

但要注意，這項研究的樣本數目仍然非常有限 (150人，且分成3組)，效果差異也很大 (不見得就是好事)，無法判斷不良反應與安全性..

Adapted from Hepatology 2007; 46: 371-9.

目前仍然有一些研究使用這個梗進行中，包括一項多中心研究，很可惜似乎沒有看到台灣人進行相關的研究 (當然也可能是沒有註冊)，今天最好的梗..頒給彰基了..

G6PD患者不適合使用的藥物 (Drugs Should be Avoided in G6PD Patients)..

晚上8:12:00

Clopidogrel與PPIs類藥物交互作用再登場 (Interaction Between Clopidogrel and PPIs Revisited)..

上午9:58:00

我承認我很久沒去了..因為每次..(又開始找藉口)..

昨天去了萬芳醫院一趟，見識到傳說中的"中秋節烤肉全民同歡聯合KTV大賽"..

福委會負責供應肉品與烤肉架，吐司..(再講下去口水都流下來了!!)

要是在我們醫院天台烤肉的話，可能會被違反消防還是甚麼相關規定的抓起來打一頓，然後驅之別院 (到別的醫院去)..

昨天討論的題目是已經講過很多次很多次的Clopidogrel與PPIs類藥物的交互作用..再怎麼講也是那幾篇文獻..

不過，真的很用功的王主任..提出了一篇刊登在Lancet的文獻讓我很感興趣..

這篇文獻其實是換個姿勢再來一次的代表，就是把之前做完的研究再拿出來分析一次..

這篇文獻對兩篇文獻進行次組分析 (subgroup analysis)，分別是PRINCIPLE TIMI-44與大家所熟知的TRITON-TIMI 38 (話說FDA已經核准Prasugrel上市)..

他們 (那些人來頭都不小) 想要利用已經完成的大型研究，針對有併用PPIs類藥物與未併用的病患，進行預後分析..

在TIMI 38研究中，33%病患在隨機分派時就已經使用PPIs類藥物，他們發現，不論你是使用Prasugrel還是Clopidogrel，併不併用PPIs類藥物都不會顯著影響主要試驗終點 [Clopidogrel的校正後HR為0.94 (0.80-1.11)，Prasugrel的校正後HR為1.00 (0.84-1.20)]

Adapted from Lancet 2009; 374: 989-97.

幹得好，越搞越亂了，在證據等級的判斷上，次組分析到底要算怎樣的證據?

這時候你用牛筋 (錯! 是牛津) 大學CEBM的分法，你會很痛苦..這時候用GRADE會比較輕鬆自在一些..但是你必須先找出他的限制 (limitation)..

比較一下與之前最常被引用的文獻，過去的那一篇研究設計為回溯性世代研究 (retrospective cohort study)，這篇為隨機分派研究的次組分析 (subgroup analysis of RCT)..

嚴格說起來，都有併用與未併用PPIs類病患，潛在再次發生主要試驗終點風險不同的問題..

所以這兩個研究都需要進行校正，但是，如果校正可以解決一切，世界上就不需要警察了..(不是! 是不需要RCT了..)

這兩篇文獻還有許多許多不一樣的地方，包括併用的PPIs類藥物分布差異很大 (因為部分文獻倡導部分PPIs類藥物比較不會影響Clopidogrel效果)..

組成人種也有差異，JAMA的研究收集退伍軍人系統病患資訊，Lancet這一篇是多中心隨機分派研究 (因為也有研究證實，不同人種的CYP450 2C19基因多型性會影響Clopidogrel效果)..

還有很多很多 (版面有限恕刪)..

最重要的結論呢? 以目前的資訊看來，當然是沒有結論，不過卻有解決之道，正確地使用PPIs類藥物絕對是第一條，接下來的可能性有兩個..

(1) 使用Clopidogrel時發生腸胃道出血，請先暫時停用Clopidogrel並提供必需治療 (PPIs類藥物可加速潰瘍癒合，內視鏡治療可立即止血)，等出血停止後，視情況再度使用Clopidogrel

(2) 使用Clopidogrel時未發生腸胃道問題，但病患過去有腸胃道潰瘍病史，這時候請回到使用Clopidogrel的適應症..

如果他是放置支架病患，那很抱歉，發生亞急性栓塞風險絕對是大於腸胃道出血風險..該用的還是得用..至於長期使用PPIs類藥物預防是否可以減少正在使用Clopidogrel病患發生腸胃道出血風險..仍然需要其他研究來回答..

我們也要烤肉大會..

再餵食症候群 (Refeeding Syndrome)..

晚上10:05:00

怎麼會這麼可愛? 吃ㄋㄟㄋㄟ的小寶寶..

當然，在加護病房的大人們，也是需要你的細心呵護..

還是老話一句，摧枯拉朽阿!!

撇開了EBM，還是老本行比較好..至少不會讓我累到散掉..

今天一位發生食道撕裂 (esophageal tear) 的病患，因為無法進食，使用全靜脈營養 (total parenteral nutrition; TPN)..

磷離子 (phosphorus) 出奇的低，只有0.8 mg/dL而已..這位病患沒有使用會降低血磷的藥物，除了代謝性鹼中毒 (使用呼吸器的病患很常發生這個)，就是要賴TPN了..

這位病患發生了甚麼事情? 她可能得了再餵食症候群 (refeeding syndrome)..

這種症候群通常發生在給與人工營養的營養不良病患身上，可能造成致命性的電解質或體液異常..

最大的特色就是三低一高，低血磷 (hypophosphatemia)，低血鉀 (hypokalemia)，低血鎂 (hypomagnesemia) 與高血糖 (hyperglycemia)..

再餵食症候群發生機率並不高，根據一項研究，10,197位住院病患中，發生比例為0.43%..

值得注意的是，如果你的TPN配方裡面沒有含磷，則發生嚴重低血磷的機率是100%，含磷的話，發生機率為18%..

Adapted from Nutr Hosp. 2006; 21: 657-60.

"再餵食"，顧名思義，一定先餓了一陣子，初期饑餓時，身體會轉為利用脂肪與蛋白質作為能量來源，且降低基礎代謝率 (BMR) 20-25%..

時間再久一點，身體裡面的荷爾蒙系統開始出現變化，避免蛋白質與肌肉的崩解..其中一個重點就是酮體 (ketone body) 的增加，再度刺激大腦，告訴他應該要使用酮體當作能量來源..

這時候，天雷勾動地火，不是，是一發不可收拾，你灌進去大量的糖水，刺激胰島素分泌，減少升醣素的分泌，胰島素會刺激肝醣，脂肪與蛋白質的製造..

這個過程需要大量的電解質，例如磷與鎂，以及維生素B1等，胰島素同時也會刺激鉀離子回到細胞內，因此造成了三低一高..

既然少了，就要補了..根據BMJ上面一篇

文獻的建議，建議補充量如下:

補充的方法有喝的與打的..以我們可以取得的靜脈注射磷酸鉀 (potassium phosphate) 而言..

1 ml有3 mmol的磷，與4.3 mEq的鉀，因為內含鉀，因此滴注時間不可以太快，大家都知道的，含鉀的溶液，最高流速不要超過20 mEq/L..

補充磷酸鉀務必監測鉀離子與磷離子，等血磷逐漸補回來後，維持補充量為1200-1500 mg/天左右..目前並沒有研究指出補充維生素B1是否有好處，但有鑑於Wernicke腦病變的可能性，可以考慮補充..

Adapted form BMJ. 2008; 336: 1495-8.