12月 2009

被下視丘騙了!! (Common Causes of Shivering)...

下午3:39:00

內視鏡治療反應不佳的腸胃道出血 (Management of Refractory Bleeding)..

下午4:07:00

紅臀了怎麼辦 (Management of Diaper Rash)..

晚上10:40:00

大量輸血的併發症 (Complications of Massive Transfusion)...

晚上8:43:00

基礎胰島素Insulin glargine甚麼時候打比較好 (Timing for Administration of Basal Insulin)...

上午8:21:00

這幾年來胰島素的劑型有許多長足的進步..隨著基礎胰島素的引進，讓糖尿病病患血糖控制有更多選擇..

臨床上，基礎胰島素 (basal insulin) 的特色是幾乎沒有高峰期 (peak)，血中濃度相當地穩定..

為什麼他會有這樣的特徵呢? 以常用的insulin glargine (Lantus) 來說，皮下注射後這個藥物會以六聚體 (hexamer) 沉澱，且因為其劑型酸鹼值 (pH) 為4，人類體內的pH值為7，會使這個溶液慢慢中和，釋放出具有活性的胰島素..

各種不同胰島素的血中濃度請看左圖..

問題來了，這樣長效的胰島素，且幾乎沒有高峰期，到底應該甚麼時候投與?

早期，當我們仍然使用中長效的Insulin NPH (上圖紫線)，經常以一天兩次投與，但現在基礎胰島素的效果更長，一般建議晚上 (night) 或睡前 (bedtime) 投與即可..

那如果睡前投與，會不會造成夜間低血糖 (nocturnal hypoglycemia) 呢?

臨床問題來了，第一型或第二型糖尿病患者 (P)，睡前投與 (I) 相較於晨間 (C) 投與基礎胰島素，夜間低血糖風險 (O) 是否較高?

開始動手搜尋，先以隨機分派研究開始..

有兩項研究分別針對第一型與第二型糖尿病患者進行研究..

第一項研究以第二型糖尿病病患進行，比較睡前投與與晨間投與insulin glargine，與insulin NPH睡前投與，試驗終點為HbA1c，血糖值，體重與夜間低血糖等等..

結果發現，在我們關心的夜間低血糖方面:

- 晨間投與insulin glargine: 17% (39/236人)
- 睡前投與insulin glargine: 23% (52/227人)
- 睡前投與insulin NPH: 38% (89/232人)

Adapted from Ann Intern Med. 2003; 138: 952-99.

第二項研究針對第一型糖尿病患者，比較三種insulin glargine投與時間，早餐，晚上，睡前，試驗終點為HbA1c與有症狀，嚴重低血糖等等..

結果發現，在平均使用劑量無顯著差異的條件下，嚴重夜間低血糖 (隨機血糖低於40 mg/dl)

發生率分別為:

- 早餐投與: 59.5%
- 晚餐投與: 71.9%
- 睡前投與: 77.5%

這三者之間差異達統計上顯著水準，看起來仍然是早餐投與發生低血糖風險較低..

第一型糖尿病患者發生夜間低血糖時間較長，根據研究指出，每人每天約為2.3小時，相較於第二型糖尿病平均為1小時..因此，這些病患使用基礎胰島素時，早餐投與造成這種問題的風險較低喔..

Adapted from Diabetes Care 2003;26: 1738-44.

與基礎胰島素相關文章

Insulin Glargine (Lantus) Potentially Associated with Cancer Risk

Which Insulin is Better?

硝酸鹽類藥物耐受性 (Nitrate Tolerance)...

下午3:45:00

這幾天氣溫驟降，加護病房裡面全都是急性冠心症 (acute coronary syndrome) 的病患..

我們以前也報導過氣溫對心肌梗塞發生率的影響，請看這裡

這些病患中，其中有很也是老面孔，長期該用的藥物都有乖乖在吃，尤其是硝酸鹽類 (nitrates) 藥物..

當他們發生跟左邊那位仁兄一樣的狀況時，如果硝酸鹽類藥物沒效的時候，那可真的是哭天搶地..

從我們在學藥理學時 (大約10年前了)，我們就知道有硝酸鹽類耐受性 (nitrate tolerance) 這件事情..但是，這是真的嗎? 還是只是個理論? 如果是真的，如何避免這種狀況呢?

造成這個問題的原因與這個藥物的機轉有關，nitroglycerin這個東西在體內要經過一連串化學反應後才能產生一氧化氮 (nitric oxide; NO)，如果產生的NO變少了，當然效果就會變差..另一方面，也有研究顯示，雖然NO的數量並未下降，但是血管對於NO的反應卻是越來越差..

要如何避免這個問題? 你有幾種選擇:

(1) 中斷治療，維持一定的停用時間 (nitrate-free interval)，給一段時間讓身體再生NO作用所需物質，但是這樣的做法有許多問題..

想當然爾，有可能病患在剛停藥時胸痛發作，也就是所謂的零時反應 (time-zero effect)..

(2) 投與葉酸 (folic acid)，透過增加tetrahydrobiopterin這個東西，這是一氧化氮聚合酶 (NO synthase) 的輔因子，但是僅有非常小型的研究使用葉酸 (10 mg/day) 來進行預防，證據仍然是非常非常地有限..

其他還有一些科學家提出使用抗氧化劑阿 (又來了)，例如Vit. E或Vit. C，但都是未經證實的..

那到底該怎麼使用這些硝酸鹽類藥物? 常用劑型與劑量頻次建議請參考左圖..

一般常用的硝酸鹽類主要是isosobide dinitrate (ISDN) 與isosobide mononitrate (ISMN)..

如果您服用的是ISDN的一般劑型 (非緩釋劑型) 建議早上8點與下午4點各服用一次，這樣中間可以達到16個小時的空檔..

而如果是ISDN或ISMN的緩釋劑型，則建議一天一次固定時間，例如早上8點服用..記得間隔12~14小時的時間喔..

這幾天真的很冷，希望大家都可以保重自己的身體，該按時服藥的還是要乖乖吃藥阿..

Adapted from N Engl J Med. 2005; 352: 2524-33.

合併使用H1與H2 Antagonist於治療過敏反應 (Combination of H1 And H2 Antagonist in the Management of Allergy)..

上午11:44:00

手槍伯分身的出沒地TRIP Answer...

晚上7:10:00

熱病2010版本登場! (Debut of Sanford's Guide 2010)..

凌晨12:16:00

瘧疾的藥物預防 (Pharmacological Prevention of Malaria)...

上午11:21:00

你要去非洲嗎? 現在越來越多人到非洲工作，沒辦法，台灣工作越來越難找..

說到非洲，就不能不注意瘧疾 (Malaria) 這個東西..

根據美國疾病管制管理局 (CDC) 的瘧疾地圖 (Malaria Map)，他把瘧疾盛行程度分為三級，分別是到處都是 (anywhere)，盛行率不定 (presence varies)，沒有已知病例 (no known malaria)..

CDC瘧疾地圖

可以看到中非部份，幾乎都是紅色的 (到處都是)，因此如果你是要到這些國家旅遊或是工作，預防瘧疾就是非常重要的..

使用藥物預防瘧疾是蠻複雜的一件事情，不同國家區域流行的瘧疾病原體不同，使用預防藥物組合也不太一樣，詳請見下圖 (點小圖可以放大)..

以惡性瘧 (Plasmodium falciparum) 與間日瘧 (P. vivax) 來說，流行的區域差異就很大，所以如果您不確定您要去的國家流行什麼?

可以嘗試這個網站，CDC的旅行建議，只要點選您要去的國家，他就可以提供預防建議..

在台灣，如果您是短期旅遊者，可以透過負責醫院，疾管局各地分局，各縣市衛生局取得這些藥物..

衛生署疾管局瘧疾防治網站

旅行預防接種專責醫院名單

特殊族群的預防，例如懷孕婦女，一般並不建議懷孕婦女前往瘧疾盛行區域，因為感染瘧疾發病風險較高，且沒有一種瘧疾預防療程都是100%有效的..

如果真的執意前往，Mefloquine為首選藥物，但使用在懷孕前期的資料非常有限，仍然建議懷孕後期時再使用..

兒童的預防建議與成人相似，除了不使用Doxycycline之外，表中也有針對兒童的體重投與劑量建議..

在亞洲區域，G6PD患者比例不算低，在使用Primaquine前除了詢問病史之外，最好進行G6PD篩檢，以免造成溶血性貧血 (hemolytic anemia)..

G6PD患者不適合使用藥物

附帶一提，雖然台灣早在1965年就得到世界衛生組織認定瘧疾根除國家，但是在美國CDC的瘧疾地圖上，還是黃色的...這...應該跟政治沒有關係吧...

Adapted from N Engl J Med. 2008; 359: 603-12.

敗血症快速篩檢工具 (Prove-it Sepsis)...

晚上9:12:00

藥物相關的腎上腺功能低下 (Drug-Related Adrenal Insufficiency)..

上午10:58:00

Diclofenac可能造成嚴重肝臟毒性 (Diclofenac May Cause Severe Hepatotoxcicity)..

上午8:41:00

都已經胃潰瘍了，還要吃阿斯匹靈嗎 (Use of Aspirin in Patients with Peptic Ulcer Bleeding)?

上午9:46:00

一天一顆阿斯匹靈，是很多心血管疾病病患每天必做的事情..

但是都已經吃到吐血了，還要繼續吃下去嗎?

這個問題已經爭議好久好久，美國心臟醫學會 (AHA) 也曾經針對這個問題提出建議，詳情請看這裡與這裡

台灣人的腸胃道遠比我們想像的不好，或許與生活型態，吸菸，喝酒，幽門螺旋桿菌盛行率有關，但是台灣人出了名的愛吃藥，也是個重要因子..

最近一項於香港中文大學進行的研究，他們的臨床問題是:

P: 使用Aspirin造成消化道潰瘍出血且經內視鏡治療成人病患
I: 繼續使用Aspirin
C: 停止使用Aspirin
O: 30天內由內視鏡確認再次出血

這項研究設計是平行，隨機分派雙盲單一中心研究，主要檢定方法為非劣性 (non-inferiority)，預計收納150位受試者..

這項研究中，所有病患都接受高劑量pantoprazole治療24小時，之後每天使用 (在這前的研就已經證實可以減少再次出血機率)

Adapted from N Engl J Med. 2007; 356: 1631-40.

有關這項研究的詳細設計，請看這裡

結果發現，30天內再次出血機率，繼續使用組為10.3%相較於控制組的5.4% (差異為4.9%)，追蹤到第8週時，死亡率為1.3%與12.9% (差異為11.6%)..

看到這裡，果不其然被嚇到了，兩組之間再次出血機率，確實繼續使用Aspirin，即使在PPIs類藥物治療下，相較於控制組仍然多出5%的絕對風險..

也就是說每治療100人，多出5位病患於30天內再次出血..但是在短期死亡率方面，卻有顯著下降，差異超過10%，也就是說每治療100人，減少10位病患於80天內死亡..

在你急著比較兩者差異時，或是死亡跟在次出血的風險時，要注意一下這項研究的樣本數目是不是足夠偵測到短期死亡率的差異..

再來一個，造成這些病患死亡的原因為何? 研究中絕大多數是心血管相關死亡事件，且兩者都達統計上顯著差異..但要再次強調，樣本數目少，且發生事件數不多，追蹤時間也短的情況下，仍然有一定的誤差可能..

要由這項研究做出確切的結論基本上來說還有一段距離，不過這項研究告訴我們，解決了眼前的問題 (停藥後，再次出血機率下降)，很有可能失去的更多 (增加心血管事件死亡率)..

文章連結，請參考這裡