4月 2010

iPad無痛簡單試用 (First Impression on iPad)...

晚上9:18:00

Levosimendan用於治療急性心臟衰竭 (Levosimendan in the Management of Acute Heart Failure)...

晚上11:08:00

你的心臟還好嗎? 心臟衰竭 (heart failure) 病患經常因為發作再度入院..

對症下藥是標準做法..

早期我們都會以"冷""熱""乾""濕" (我還春夏秋冬咧) 四字口訣，配合血行動力學參數 (CI與PAOP) 作為評估重點..

隨著生物標記 (biomarker) 的盛行，BNP與Pro-BNP好用，用來評估心臟衰竭病患嚴重度與治療成果..

藥物治療方面，相當多新機轉或改良型的強心藥物 (inotropes) 上市或正在研究中，但大都還無法撼動老大哥dobutamine的地位..

日前剛好有機會用到這個藥物，Levosimendan (Simdax)，因為在台灣沒有許可證，當然也不可能健保給付，一支就要50張小朋友 (打破一支我一個月白做工了)..

這個藥物機轉為增加心肌細胞對鈣離子的敏感度 (Ca sensitizier)，藉而增加心臟收縮力，就像dobutamine一樣，他會下降系統阻力，使血壓些微下降..

常用劑量為0.05~0.2 mcg/kg/min，配置為12.5 mg/5 ml/vial以D5W 250 ml稀釋 (最終濃度為0.05 mg/ml)..

速效劑量12 mcg/kg IVD 10分鐘，可使用也可不用，之後1個小時可以先以0.1 mcg/kg/min劑量投與，視病患耐受性增加至0.2 mcg/kg/min..

以60 kg病患計算，約8 ml/hr開始，逐漸調整至16 ml/hr..

這個藥物其實不算新藥，在國外很早就上市了，或許是因為成本考量或許是市場不大，似乎一直沒有引進台灣的趨勢..

在代表性的SURVIVE研究中，這項研究比較急性心臟衰竭患者 (P)，使用Levosimendan (I)，相較於Dobutamine (C)，死亡率與血行動力學 (O) 的差異..

這項研究的收納病患是非常重要的，因為這對於我們選擇哪些病患適合接受這各藥物治療將是決定性關鍵..

"在過去12個月內，LVEF低於30%，對於利尿劑或血管擴張劑反應不佳，且休息時呼吸急促，或需要呼吸器輔助，或心因性寡尿，或PAOP高於18 mmHg且CI低於2.2 L/min/m2"

這些病患被隨機分派接受Levosimendan (共664位) 或Dobutamine (共663位)..

結果發現，主要試驗終點180天時死亡率並無顯著差異 (26%相較於28%)，在生物標記方面，使用Levosimendan患者，BNP濃度顯著低於Dobutamine..

其他次級終點，包括30天時死亡率，症狀改善，整體評估都沒有顯著差異 (甚至可以說沒有差異，因為數值都非常接近)..

不良反應方面，使用Levosimendan患者，較容易發生心房顫動，頭痛與低血鉀 (機轉未明)，但使用Dobutamie患者，較容易發生心臟功能惡化 (? 那不就糟了..)

Adapted from JAMA. 2007; 297: 1883-91.

很抱歉，我們目前僅有使用一例的經驗，輸注過程中，心跳與輸注前沒有顯著差異，約維持在70~80 bpm之間，血壓也算穩定，不過病患症狀改善地蠻明顯的..一天之後就停藥出院了 (神奇吧..)

老大哥Dobutamine仍然是俗又大碗的最佳選擇，下次再用到這各藥物時，不知道何時了..(因為它，很貴!)

維生素B1使用於治療腦病變 (Thiamine B1 in the Management of Wernicke's Encephalopathy)..

上午10:19:00

麥購ㄌㄧㄣ啦! (別再喝了)..喝酒不開車，開車不喝酒 (改騎車嗎)..

好啦，該進入正題了，臨床上，酗酒 (alcoholism) 的患者，長期下來因為缺乏維生素B1 (thiamine) 可能造成急性毒性/代謝性腦病變 (acute toxic/metabolic encephalopathy)..

最常聽到的就是所謂的"Wernicke's Encephalopathy (WE)"..

這是由Carl Wernicke (1848-1905) 於1881年提出來的，他是德國知名的神經學家，另外一個經常會相提並論的就是Korsakoff syndrome，這是由俄國精神學家Sergei Korsakoff (1853-1900) 所描述的，這兩種狀況主要與酗酒有關..

除了與酗酒有關，其他問題也可能誘發WE，包括:

- 厭食症或節食
- 劇烈的孕吐
- 長期靜脈補充營養，但未適當補充維生素
- 長期飢餓或營養不良
- 接受胃間隔手術 (bariatric surgery) 患者
- 惡性腫瘤患者
- 器官移植患者
- 接受血液透析或腹膜透析患者
- HIV感染患者
- 基因缺陷患者 (目前全球僅有數例在日本，請參考N Engl J Med. 2009; 360: 1792-4.)

維生素B1與許多細胞能量關鍵酵素有關，包括transketolase，alpha-ketoglutarate dehydrogenase與pyruvate dehydrogenase (我愧對我的生化老師，這些東西是什麼我真的忘記了..)

到底缺乏維生素B1會造成怎樣的腦部病灶，目前仍不清楚，但許多證據都顯示維生素B1的缺乏與WE有相當的因果關係..

Adapted from Lancet Neurology. 2007; 6: 422-55.

因為臨床上，意識改變或是急性運動障礙屬於急症，且維生素B1容易取得，安全性高，因此，有時候經常以病患病史就直接投與了..

UpToDate上的建議劑量為500 mg/100 ml NS IV 30 mins Q8H持續2天，之後每天500 mg IV持續5天，整個療程為7天..

DynaMed上的建議劑量為100 mg IV，之後50-100 mg IV QD直到病患可以順利進食..

但是在臨床研究上，則是各門各派的給法都有..根據Cochrane Library中的一項系統性綜論..

隨機分派研究僅有2篇，其中1篇僅有8位受試者，還沒有發表..相關證據實在缺乏地天昏地暗..

許多小型研究顯示，早期使用較低劑量 (100~250 mg) 的維生素B1並無法顯著改善臨床病徵，或是恢復神經功能，因此建議使用如UpToDate建議劑量 [無直接證據請注意]..

因為口服吸收差異性大，因此並不建議口服投與，另外一個需要注意的是，許多文獻指出，~~投與維生素B1之前應先給與葡萄糖 (glucose)~~，這一點仍有爭議，但大部分教科書與專家都建議這招..

2011/11/15更新: 應先給維生素B1再給予葡萄糖

如果使用上述劑量敗北，當然一個可能是方向錯誤了，也有報告使用更高劑量的維生素B1成功治療..

如果治療成功，通常眼睛的症狀會在數小時內緩解，例如眼球震顫 (nystagmus)，無法對焦 (conjugate gaze palsies) [是鏡頭壞了嗎?] 等等..

其他包括運動與意識狀態的恢復時間較長，約數天至數週..

這類病患除了矯正維生素B1缺乏之外，務必特別注意鎂離子 (Mg) 與菸鹼酸 (niacin) 缺乏..

同步更新知識庫

FDA變更仿單，不建議PTU使用於兒童病患 (FDA Label Changed, Black Box Warning Added to PTU)..

中午12:51:00

iPhone上心電圖判讀殺手級軟體 (ECG Interpret on iPhone)..

上午10:47:00

加護病房常用輸注藥物計算器 (Critical Care IV Infusion Guide)..

上午9:00:00

我輸了，Google翻譯 (Google Translate)...

晚上8:58:00

肉毒桿菌中毒 (Botulism)...

晚上11:11:00

今天最熱門的新聞就是肉毒桿菌中毒 (botulism)，這個東西應該不算陌生，在Dr. House裡面出現過一次，嬰兒喝蜂蜜得到肉毒桿菌中毒.. 根據美國疾病預防管制局 (CDC) 的資料，肉毒桿菌中毒是一種使肌肉癱軟的疾病，主要由Clostridium botulinum這種細菌引起的.. 目前有三種型式的肉毒桿菌中毒，分別是:

(1) 食物傳播 (Foodborne botulism): 通常是食入肉毒桿菌毒素，加工過後的食品，就像這次疑似真空包裝的豆干引起

(2) 嬰兒感染肉毒桿菌 (Infant botulism): 通常是腸胃道的菌叢造成的疾病

(3) 傷口感染肉毒桿菌 (Wound botulism): 通常先有傷口，再感染到肉毒桿菌

如果是食物傳播的肉毒桿菌，症狀通常在6小時到10天內發生，經常介於12~36小時，症狀大部分與肌肉癱軟有關，例如眼皮下垂，吞嚥困難，口乾舌燥，肌肉無力等等..

肌肉癱軟的特性是從頭到腳，會先從頭部與肩膀開始，上臂，大腿往下，嚴重的話可能造成呼吸衰竭，需要依賴呼吸器..

"如果"早期診斷的話，可以使用肉毒桿菌抗毒素 (botulism antitoxin) 治療..

美國CDC對實驗室診斷肉毒桿菌感染的建議，這裡

肉毒桿菌之所以會引起美國的注意，主要是做為生化武器的潛力，從食物裡面散播速度會非常快，JAMA上也曾刊登一篇與肉毒桿菌用於生化武器的評論

Botulinum Toxin as a Biological Weapon. JAMA. 2001; 285: 1059-70.

使用肉毒桿菌抗毒素，並不能逆轉肌肉癱軟，但可以阻止繼續惡化，使用劑量就是一瓶，一般來說並不需要重複投與，因為抗毒素的半衰期長達5~8天..

台灣引進的是"Botulism Antitoxin Behring"內含肉毒桿菌A (750 IU)，B (500 IU)，E (50 IU) 抗毒素，一瓶250 ml..

使用方法如下 (原廠建議):

成人/兒童劑量: 共500 ml (2瓶)，先緩慢輸注250 ml，4~6小時後視症狀可再緩慢輸注250 ml..

可能的副作用多半與立即或延遲過敏有關，可能以血液惡質化 (serum sickness)，或血清多神經炎 (serogenetic polyneuritis) 表現..

因為肉毒桿菌感染屬於法定傳染病，因此病患不需負擔抗毒素的昂貴費用..

台灣CDC肉毒桿菌介紹網頁

台灣CDC對此次新聞事件的報導

美國CDC對肉毒桿菌感染指引

院內EBM競賽 Part III...

上午11:45:00

我終於回來了，在歷經門診發藥，調配，整理給藥紀錄單後..

現在是11:23 AM，現在各組已經上台報告..

我好像還有一個PICO還沒有完成..

這個PICO是:

- P: 急性胰臟炎患者
- I: 使用morphine
- C: 相較於meperidine
- O: 疼痛緩解與副作用

這個問題已經被問過很多次了，也查了很多次，簡單來說，我想不會有太好證據等級的文獻可以回答這個問題，預估連RCT都不會有..

這次搜尋的策略為直接跳過Cochrane library，因為都不認為會有RCT了，何來SR? 當然也跳過PubMed Clinical Queries的SR部分，直接找"therapy"部分..

果不其然，以(acute pancreatits) AND (morphine) eng [la]的關鍵字搜尋，你可能會問為什麼只有這樣?

很簡單，因為常規使用是meperidine，因為認為morphine可能會影響括約肌，那研究當然會希望用別的止痛藥物來跟meperidine比較，而我要的是morphine，因此當然是放morphine囉..(效率至上)

結果發現，果然沒有RCT，不過使用"narrow"或是"broad" filter結果均不令人滿意..

只好退而求其次，將RCT的filter拿掉，結果共有37篇相關文獻，眼球掃描後，僅剩下

Narcotic analgesic effects on the sphincter of Oddi: a review of the data and therapeutic implications in treating pancreatitis.
Thompson DR. Am J Gastroenterol. 2001; 96: 1266-72.

(我想很多人會選這一篇，因為畢竟是AJG，且標題很符合)

當然裡面提出了許多理論與動物實驗或是病例報告，他並不是標準的SR，該作者的結論是，目前並沒有相關預後研究證實morphine禁用於急性胰臟炎患者..

回到原點，該怎麼辦? 想起一句名言，"Absence of evidence is NOT evidence of absence"..

出處一 Evidence of absence - Wiki
出處二 Statistics notes Absence of evidence is not evidence of absence

沒有證據的情況下，並不代表沒有喔..看起來相當保守，確實，沒有預後研究 (更不用提證據等級) 比較meperidine與morphine使用於急性胰臟炎的效果差異或不良反應..

因此，不要再相信沒有根據的說法了，快使用..(落健嗎?) 並沒有證據指出急性胰臟炎患者不能使用morphine，但同樣的，我們並不知道morphine使用於這類病患的療效與安全性，因此建議，照原本執業方式，使用meperidine

當然，要回到病患身上，這位病患的腎功能似乎開始惡化，過去的文獻曾經提出，腎功能不全是使用meperidine發生癲癇的危險因子 (證據等級薄弱，請特別注意!)

但是站在執業立場，我們會建議先撇開爭議 (因為EBM目前在這個問題上並沒有太多幫助)，使用meperidine並仔細監測腎功能，若腎功能惡化，且仍須藥物止痛，可以考慮改用morphine甚至是其他止痛藥物 (例如fentanyl)..

Always別忘了其他選擇 (alternative options) 喔..

有Part II還有III，Part I在這裡喔~

院內EBM競賽 Part II..

上午9:23:00

一年一度的查資料比賽又來了，去年的這個時候我也在幹一樣的事情..

但是今年沒有了..(弱)..

此時此刻正在競賽中，在電腦的另一端，我們也來同步練習一下吧!

現在是9:26 AM

這次的問題是:

CC: 46歲華裔，陳先生，昨天開始上腹越來越痛，而且伴隨噁心嘔吐，於是到急診求助
PI: 前天晚上吃大餐，喝了5到6杯高梁酒
Hx:
- Smoking
- Alcohol
PE:
- Stable, no fever, no jaundice, soft abdomen with epigastric tenderness
- Lab:
Hb 14; WBC 19.1 k Cr 1.4 Gluc: 280 Lipase: 2211 (0-60) GOT: 89 Ca: 7.9 (8.4-10.2)
LDH >170 IU/L
Echo: minimal ascites, no GB stone, no CBD dilatation
CT: diffuse enlargement of the pancreas
住院治療
- NPO, IV glucose-saline hydration

第二天，primary care 之 intern 問：學長，病人剛剛又痛起來，到底打morphine還是打Demerol比較好？學長，給 FOY 治療會有效嗎？

很可惜地，這位台商不好好愛護自己的身體，罹患了急性胰臟炎 (acute pancreatitis)，沒有膽結石，但有大吃大喝的壞習慣..

出題的張志華醫師相當好心，把Ranson score都幫我們算好了..

來破題一下吧:

臨床問題一: 罹患急性胰臟炎患者，以morphine止痛，相較於使用meperidine，止痛效果是否更好?

臨床問題二: 罹患急性胰臟炎患者，使用FOY (gabexate) 相較於不使用，是否可以改善預後?

這兩個問題應該不那樣艱澀，容易形成PICO，關鍵字也相當清楚，更重要的是，這兩個問題已經被問過蠻多次了..

先看第二個臨床問題，在DynaMed與UptoDate裡，這個藥物屬於蛋白酶抑制劑 (protease inhibitor) 使用急性胰臟炎的建議是

DyanMed [mid] LOE，可能降低中重度急性胰臟炎患者死亡率 (引用自Eur J Gastroenterol Hepatol. 2004;16: 1287)

UpToDate 並未提供實證建議等級，但內文中提到，根據兩篇綜合分析結果，一篇顯示gabexate無法降低死亡率，但可以降低併發症發生率，另外一篇綜合各種蛋白酶抑制劑則是看到somatostatin可以些許降低死亡率，gabexate則是可以降低併發症發生率 (引用自Dig Dis Sci. 1995; 40: 734-8與
Aliment Pharmacol Ther. 1998; 12: 237-45.)

顯然兩邊講得不太一樣，且並非最更新的資訊..

免不了該自食其力了，搜尋過後..

共得到13篇SR，符合臨床問題的僅有5篇，事實上很多是用於治療與預防ERCP引起的胰臟炎..

因此我加了一個"NOT ERCP" (用ERCP可以擋掉100%無相關文章)

扣除剛剛UpToDate與DynaMed已做出結論的3篇，剩下2篇..

Evidence-based treatment of acute pancreatitis: a look at established paradigms.
Heinrich S, Schäfer M, Rousson V, Clavien PA.
Ann Surg. 2006; 243: 154-68.

Gabexate mesilate and acute pancreatitis: an experience of evidence based drug information for improving rational drug use.
Banfi R, Borselli G, Cappelletti S, Mari L, Aiazzi M, Taddei V.
Pharm World Sci. 2005; 27: 121-3.

第一篇剛好前幾天有看過，這項SR的PICO與我們相符..

搜尋資料庫: PubMed與Cochrane library
收納研究: 使用aprotinin，lexipafant，gabexate mesylate與octreotide 的RCT
證據評讀: Sackett等人使用的證據評讀方法
統計分析: 傳統meta-analysis使用的random-effect或fixed-effect模式
研究結果: 僅納入2篇等級A (前瞻性隨機分派控制組研究) 的RCT，結果是gabexate並不能顯著下降死亡率 (26.9%相較於22.7%; P= 0.46)，也不能降低之後必需開刀的機率 (17.9%相較於14.2%; P= 0.46)

這項綜合分析並未提供每個臨床問題的Forest plot，在gabexate的問題上也未提供風險比值 (RR或OR)..實在是..

當然可能是因為"報告誤差"，反正統計上沒有顯著差異，也這有納入兩項研究，I2值就算計算出來，檢力也不夠 (自由度=1)..

手

癢了一下，自己用ReviewManager看看事實真相到底如何，結果，收納為等級A的2篇研究樣本數目都非常小，合併起來之後，這兩項結果差異相當大..

因此，看起來這個臨床問題的證據等級相當地低，雖然是SR，但採用的研究數量，品質都不堪理想..

因此臨床上我無法建議使用Gabexate用於治療急性胰臟炎..

現在是10:10 AM，不行了，我要去工作了..

iPhone上的EBM計算機 (MedCalc 3000 EBM Stats On iPhone)..

晚上8:21:00

口服降血糖藥物，哪個比較有效 (Effects of OHAs Added to Metformin in T2DM)?

晚上7:51:00

在台灣，使用口服降血糖藥物 (oral hypoglycemic agent; OHA) 少說數十甚至數百萬人口..

詢問一下醫療專業人員的你們..那個OHA維持血糖控制上，效果最好呢?

我們查詢一下教科書，翻開我的Harrison's Principles of Internal Medicine 17版，在第二卷2299頁，有了各種OHA降低HbA1c的效果..

- Metformin 1~2%
- SU (例如Glimepiride) 1~2%
- AGI (例如Acarbose) 0.5~0.8%
- DDP VI抑制劑 (例如Sitagliptin) 0.5~1.0%
- TZD (例如Pioglitazone) 0.5~1.4%

相信大家都看過類似的比較表，但是絕大多數的病患，都是遵從美國糖尿病醫學會 (ADA) 的建議，使用不只一種OHA藥物，那對已經使用Metformin的病患，加上哪一種OHA效果較好呢?

這期的JAMA上發表了一篇讓夢想成真的研究..為什麼這樣說?

要回答上述問題，我們需要的是"多組"的研究，不能只有A+B與A+C比較，那A+D，A+E怎麼辦?

要回答這個問題，目前看來，只有一種東西，他叫做"mixed-treatment comparison analysis"就是之前提過的"network meta-analysis"..

他可以進行不同研究之間的比較，就像一個網絡 (network) 一樣，請看下圖

透過一些神奇的統計方法，竟然就可以合併不同研究之間的結果 (當然是有風險的)..

這項研究結果顯示，已經穩定使用Metformin的病患，併用其他OHA的效果如下:

第一名: GLP-1相似物 (HbA1c下降0.97%) 令人意外..

第二名: TZD (HbA1c下降0.85%)

第三名: SU (HbA1c下降0.79%)

其他包括DDP-4抑制劑 (下降0.78%)，AGI (下降0.64%)，Glinide (下降0.65%) 跟你所料想的差距很多嗎? (跟我想的差很多)

低血糖發生率方面，在傳統綜合分析 (meta-analysis) 中，已經使用Metformin的患者，加上Glinides類藥物發生低血糖風險最高 (RR 7.92 [1.45-43.21])..

其他藥物，SU (RR 2.63 [0.76-9.13])，TZD (RR 2.04 [0.50-8.23]，AGI (RR 0.60 [0.08-4.55])，DDP-4抑制劑 (RR 0.67 [0.30-1.50])，GLP-1相似物 (RR 0.94 [0.42-2.12])..都未達統計上顯著差異..

但是要特別注意的，並非使用這些藥物不會造成低血糖，而是相較於僅使用Metformin，並未顯著增加發生低血糖風險，要注意捏!!

相當強的一篇，佩服佩服，詳請請參考這篇文獻，這裡

Adapted from JAMA. 2010; 303: 1410-8.

"Clin Open"開安瓿器 (Clic Open Ampoule Opener)..

晚上10:35:00

試用King Guide to Parenteral Admixtures (King Guide to Parenteral Admixtures on iPhone)..

中午12:37:00

標靶藥物可能增加動脈栓塞風險 (Risk of Arterial Thromboembolic Events With Sunitinib and Sorafenib)..

下午6:19:00

標靶治療 (targeted therapy)，與傳統化學治療"通殺"的作用機轉大相逕庭，是2000年之後新興的藥物機轉種類..

這些藥物有許多優於傳統化學治療的好處，例如針對癌症細胞致病機轉進行治療，部分藥物可以口服投與，另外就是一般而言毒性/副作用較不嚴重..

當然，按照"先研究不傷身體，在講究效果.."的理論基礎，我們也要仔細檢視這些藥物是否有不同於傳統化學治療藥物不良反應..

最近的臨床腫瘤學期刊 (journal of clinical oncology) 上刊登了一篇綜合分析 (meta-analysis)，他們想要問使用兩種標靶治療藥物，分別為sunitinib (Sutent)與sorafenib (Nexavar) 是否會增加動脈栓塞風險..

搜尋資料庫: 1966/1~2009/7之間發表於Pubmed的文獻，以及ASCO，ESMO 2004~2009年之間的年會摘要

收納研究: 第二期與第三期臨床試驗

研究結果: 共收納10篇研究 (3篇第三期臨床試驗，7篇第二期臨床試驗)，共10,255位病患，使用sorafenib或sunitinib，相較於控制組 (安慰劑，其他化學治療等等)，發生動脈栓塞 (心肌梗塞，腦中風等) 風險顯著增加 (RR, 3.03; 95% CI, 1.25-7.37; P=0.015)..

可以說風險增加了3倍以上..雖然整體發生率並不高 (1.4%)，但使用這些藥物患者，應該特別注意心血管疾病的發生..

當然，以綜合分析找尋可能的副作用/不良反應是個工具，但有許多限制，例如:

(1) 大部分研究，尤其是較初期的研究 (例如第二期)，並不熱衷於副作用/不良反應..因此，經常有低報 (under-reporting) 的可能性，所以事實"可能"比你現在看到的嚴重..

(2) 綜合分析目的就是要增加統計力量，因此得到的P值會令人感到很"幸福"，但以這項研究來看，上萬人的研究結果，雖然P值統計上顯著差異，但95% CI仍然很寬..

言而總之，這篇研究告訴我們，"可能有這件事情"，請特別注意與小心..

原始文獻，請參考這裡

試用iPhone上的DynaMed (DynaMed on iPhone)..

下午2:05:00

[EBM] 到底什麼是意向分析 (Truth of Intention-to-Treat)..

下午1:20:00

現在正在上統計課程，今天的課程是有關研究設計與方法學..

討論到了一個問題，什麼是意向分析 (intention-to-treat; ITT)?

你也可以試著問自己看看，似乎每個人對ITT的闡釋都不太一一樣..

在Cochrane Risk of Bias Tool中，其中一個區塊 (domain) 就是完整報告資料 (complete outcome reporting)，在隨機分派研究中，當然就是要看是否符合意向分析了..

講到意向分析，大都會提到這篇有名的文獻，他檢驗了一堆超級頂尖期刊的隨機分派研究，看它們是否"真的"遵守意向分析原則? 還是說說而已?

結果發現，在249篇發表在NEJM，JAMA，Lancet，BMJ，Ann Intern Med等期刊的隨機分派研究中，不到一半 (48%) 報告遵守意向分析原則，其中，還有13%實際上根本未遵守意向分析..

很顯然的，說說而已，當然，隨著CONSORT的發表，目前可能就不是這個數字了..

Adapted from BMJ. 1999; 319: 670-4.
根據Cochrane Handbook的說明，所謂的意向分析，應該具備以下條件:

(1) 無論是否接受介入，都應該維持隨機分派後的狀態
(2) 應該評估所有受試者的預後
(3) 所有接受隨機分派的受試者都應該納入分析

這樣看起來，應該是 (2) 與 (3) 最難達到，因為消耗誤差 (attriction bias) 的問題，在各式文獻中，就會有許許多多奇奇怪怪的"應用"..

最常見的例如，吃了藥的才納入，順應性好的才納入，長得漂亮的才納入，完成所有療程的才納入..

你也知道嗎..人嗎..總是希望做出來的數據是很漂亮的..

這些其實都不符合ITT的精神，在課程中，講師問到了一個問題，因為沒有吃藥所以排除分析，是否符合ITT精神?

事實上，當然是不符合的..(但是他的答案是符合!?) (藥廠的看法似乎跟統計學者的看法不同)..

不過大家也都不是笨蛋，來各"暖身"期 (run-in period) 就可以部分解決這個問題了，所有符合條件的受試者，先給他們吃藥，能夠耐受的病患再進行隨機分派，不但可以篩選出潛在可能會受益的病患 (假設是吃藥正比於好處)，還可以篩掉一些發生立即性副作用的病患..

厲害..

看看你所閱讀的文獻，或是你正在做的分析，有符合ITT嗎? 還是偽ITT..!?