雖然老師還沒有教到，但這個圖在綜合分析 (meta-analysis) 中卻是非常重要的一張 (圖)...

從1997年Egger大師在BMJ上發表利用漏斗圖 (funnel plot) 的對稱性 (asymmetry) 來看一些事情...

這篇文章已經被 (瘋狂轉載) 引用上千上萬次...

Adapted from BMJ. 1997; 315: 629-34.

附註: 剛剛又多被引用一次 (大師應該不會介意)

但其實，大家都誤解他了，影響漏斗圖的對稱性不是只有發表性誤差 (publication bias) 而已...

可能的誤差來源還包括:

- 通報誤差 (reporting bias): 發表誤差，地區誤差 (語言，書目等等)，選擇性報告某些結果或分析 (selective reporting)

- 小型研究因為研究方法導致結果過度膨脹 (poor methodological quality)

- 研究之間的異質性 (heterogeneity)

- 機會 (chance) (我還命運咧)

發表誤差只是影響漏斗圖對稱性眾多原因中的一個...

另外一個問題是，如何檢視 (或檢定) 漏斗圖的對稱性呢? BMJ上另一篇文獻提供了我們一些建議...

- 基本原則，如果納入的研究數目小於10個 (黃金比例)，因為統計力量不足，一般並不建議判斷漏斗圖的對稱性

- 統計檢定結果應該與視力檢查 (用眼睛看對稱性) 的結果相呼應

- 一但認定有不對稱性的證據，發表性誤差只是眾多解釋中的其中一個

- 如果各研究介入效果的標準誤 (standard error) 相仿，不應該進行不對稱性的統計檢定 (因為研究大小都差不多)

這些大師們發明的不對稱性統計檢定到底要檢定什麼?

主要是要看介入效果 (intervention effects) 與研究大小 (study size) 之間的關係是否比隨機觀測到的大...

這些檢定通常檢力 (power) 不足，所以即使檢定結果告訴我們並沒有不對稱性的證據，也不一定可排除可能的誤差 (bias)...(這...)

另外一個常常困擾大家的是，是否可以用漏斗圖的對稱性指引應該用哪一種統計方法進行綜合分析 (random effects model 或 fixed effect model)?

隨機效應模式 (random effects model) 比起固定效應模式 (fixed effect model) 在計算各研究的權重 (weight) 時，納入了研究之間的變異 (between study variance)...

當不對稱性存在時，隨機效應模式會讓比較小型的研究得到比較大的影響力，進而影響最終結果...

就像上圖，這是文獻中舉的例子，硫酸鎂 (magnesium sulfate) 用於心肌梗塞病人的研究結果...

可以看得到分成兩派，一派是超小型研究派 (那些小點)，一派是超大型研究派 (只有一個大點)，再加上超小型研究派的結果都偏向有好處，只有一個超大型研究沒有好處...

研究之間異質性為67% (25% 50% 75%法則，剛好介於50~75%之間)，固定效應與隨機效應的分析結果有很大差異...

固定效應結果為 RR 1.01 (0.95~1.06)
隨機效應結果為 RR 0.53 (0.38~0.75)

差很多吧!!

漏斗圖用眼睛 (我的老花眼) 看就知道是很不對稱的...

最大的那顆星星 (ISIS-4) 在最頂端，其他的小型研究都散在左邊 (因為偏向有效)...

因此專家們建議，當漏斗圖呈現不對稱時，應該分別呈現固定效應模式與隨機效應模式的分析結果 (因為非常可能有顯著差異)...

阿!! 我以前一直都以為只要看看圖"看起來"有沒有對稱就好，沒想到...(又是博大精深)

Adapted from BMJ. 2011 Jul 22;343:d4002.

單型性 (monomorphic)，寬QRS複合波，左支阻滯 (left bundle-branch block; LBBB)，標準的令人頭痛心搏過速...

根據ACLS的梗，還是會依照心室心搏過速 (ventricular tachycardia; VT) 處理，因此，這個病人接受了同步電擊...

同步電擊後的心電圖如下:

 這樣的一位年輕人，運動後發生VT，可能的原因包括:


- 先天性的擴張性心肌病變 (idiopathic dilated cardiomyopathy)
- 缺血性心肌病變 (ischemic cardiomyopathy)
- 右心室外流路徑型VT (right ventricule outflow tract VT)
- 心律不整型右心心肌病變 (arrhythmogenic right ventricular
cardiomyopathy; ARVC)

當然，最討厭的心室上心搏過速加上"亂跑" (SVT with aberrant conduction) 也是可能的原因之一...

附註: SVT + 亂跑，比較可能發生在右支阻滯 (RBBB) 而不是左邊~

但同步電擊後的心電圖給了我們很多線索 (摳男)...

電擊後的發現如下:

(1) 竇性心搏過速 (約100 bom上下)

(2) 跑出過早心室收縮波 (premature ventricular beats)，且這個波長的跟電擊前的很像，根本是同一個媽生的...(這個梗代表這位病人發生的確實是VT)

(3) 不完全RBBB (incomplete RBBB) (V1有RSr波，但不夠寬) + T波反轉 (V1~V4)

有什麼梗呢? 這位病人的右心確實有問題，事實上，只有在V1出現的這個"怪波"稱為"epislon wave"

與一般RBBB不同的是，就是只出現在V1這一個導程，這一個波會被聯想到的就是ARVC...

之後這位病人放置了植入型去顫器 (ICD)，並且服用mexiletine與metoprol，之後追蹤並沒有再發...

一張心電圖的學問真是博大精深...@@

Adapted from Arch Intern Med. 2012; 172(7): 537

"Concomitant use of aliskiren with ARBs or ACEIs in patients with diabetes is contraindicated because of the risk of renal impairment, hypotension, and hyperkalemia."

"因為可能惡化腎臟功能、造成低血壓與高血鉀，因此，糖尿病病人不建議併用Aliskiren與ACEI或ARB類藥物..."

Avoid use of aliskiren with ARBs or ACEIs in patients with renal impairment where GFR below 60 mL/min.

"腎功能不全病人 (定義為GFR小於60 ml/min)，應避免併用Aliskiren與ACEI或ARB類藥物..."

當然美國FDA也提醒，不應該擅自停止用藥，因為可能會惡化血壓控制，建議病人應與醫療人員討論後再行決定...

當然，會有這樣的建議同樣是根據ALTITUDE研究結果，但美國FDA的專家學者們進一步檢視研究數據做出這項的建議...

接下來，就等TFDA趕快做出相關建議了...(拜託了!!)

事實上，自從上次的警訊後，我只要發到併用這兩種藥物的病人，心裡面就掙扎萬分，腦中一直浮現研究數據，希望美國FDA這次更清楚地宣示，可以解決這個問題...

不同的是，今天要進行臨床運用競賽...

與文獻查證競賽不同的是，臨床運用競賽特別強調"應用"...

除了文獻查證競賽的創舉外，醫策會近年來進一步推行臨床運用競賽，希望除了查找之外，進一步落實實證，推行實證...

整個競賽下來，大家可能會有一些共同的疑問，例如:

"已經有很多證據了，我還需要再做一樣的事情嗎 (再做一個研究)?"

"我們沒有資源 (錢 + 人力) 沒有嚴謹的研究設計，很難得到可信的結論捏"

事實上，如果證據已經足夠了，是不是把重心放在如何應用與推行上呢？

另外，應用著重的是手法，也就是如何將現有的證據用出來？

這兩點或是可以讓我們好好想想，在每天工作 (到快昏) 之餘，是否有小成本卻能奪下奧斯卡金像獎的劇本...

今天與會的還有幾乎是考科藍台灣代表的紀景琪主任、熟悉的林隆堯院長 (蔡主任口中的中山實證醫學之父)、實證中心蔡崇弘主任 (超風趣的)、護理部吳姿蓉督導 (實證護理競賽獲獎者)...

另外要特別提醒的，競賽總有規則，臨床應用競賽的評分重點與文獻查證略有不同，整理如下 (資料來源2012/4/12 醫策會標竿學習課程 李玲玲教授):

(1) 將病人重要臨床問題描述與PICO質量 15%
(2) 文獻搜尋的方法與合理性 15%
(3) 嚴格的文獻評讀 20%
(4) 從實證到應用 20%
(5) 成效評估/評值 20%
(6) 臨場表現 10%

可以看得出來，應用與成效就佔了40%，且是勝敗關鍵...

中山醫學大學實證醫學中心舉辦的競賽，一直有個優良的傳統，就是優渥的獎金 (蔡主任，太強了..!!)

佳作 6000元
第三名 10,000元
第二名 20,000元
第一名 30,000元!!! (主任，我可以報名嗎...)

學習很多很多很多...感恩了...

搜尋 (search) 一直是實證醫學 (Evidence-Based Medicine) 中最"容易上手"但也最"痛苦"的一個步驟...

因為，不論您評讀的功力再怎麼好，找不到合適 (能夠解決問題) 的文獻也是枉然...

最近上了一個進階搜尋的課程，將投影片提供出來給有興趣的朋友們參考...

內容大綱:

- 前景 & 背景問題
- 速率決定步驟
- 問題一 在PubMed裡，我們都熱衷於使用MeSH名詞，但MeSH名詞有「致命」限制您知道嗎?
- 問題二 限制 (limit) 文獻類型是基本功，但「限制」裡面沒有的，該怎麼辦?
- 問題三 布林字元 (Bollean operators) 不是只有”AND”跟”OR”喔!!
- 問題四 我要限制的東西真的太多了，可不可以一次搞定?
- 問題五 我只要病例報告 (case report)，還要花時間，從幾百篇文獻中挑選哪些是病例報告真的很浪費時間，該怎麼辦?
- 問題六 可以幫我篩選發表在「影響力較高」期刊的文獻嗎?
- 問題七 為什麼要把臨床問題轉換成「PICO」? 對搜尋有幫助嗎?
- 問題八 我歪打正著找到一篇「不錯的」，有辦法找到類似的嗎?
- 問題九 講了這麼多，有辦法一言以蔽之嗎?


SlideShare - 20120419 新光住院醫師晨會

自從SPARCL研究之後，許多神經科醫師對於缺血性中風病人，在急性期後使用statins類藥物預防再次中風，多了那一些擔憂...

在SPARCL研究中，statins類藥物降低了心血管事件發生率，但些微增加了腦出血的風險...

- 心血管事件 HR 0.80 (0.69-0.92)
- 腦出血 statins類藥物組55件，安慰劑組33件

Adapted from N Engl J Med. 2006; 355: 549-59.

雖然預防指引中仍然建議使用statin類藥物用於預防再次中風，但臨床建議上，確實吃了很多次閉門羹...(飽)

許多研究者對於這個問題抱持很高的興趣，去年的Circulation上就刊登了這一篇系統性綜論 (systematic review)...

作者們搜尋非常多的資料庫，包括EMBASE (恨)，不希望遺漏任何相關的研究結果，最終納入了23篇隨機分派研究 (共130,443位受試者)，以及19項觀察性研究...

在隨機分派研究中，48%為用於初級預防，剩下的是次級預防 (約一半一半)...

分析結果發現:

- statins類藥物並未顯著增加腦出血風險 0.40% 與 0.36% 
- statins類藥物些微降低所有中風事件發生率 3.1% 與 3.7% NNT 223人 (149~443人)
-  statins類藥物些微降低缺血性中風風險 2.1% 與 2.6% NNT 295人

當然，這些研究收納族群非常複雜，並非所有病人都符合急性缺血性中風後使用statin類藥物的梗...

因此在應用上必須特別小心 (因為急性期後病人，腦出血風險與其他疾病病人一定是不同的)...

這篇系統性綜論有完全解決SPARCL研究遺留下來的問題嗎? 答案是沒有的，人類的大腦裡面有一種東西叫做"印象"，如果某個概念已經長存在大腦中，一段時間後，要用其他東西改變原本的"印象"，將會有一定難度...

這也是為什麼醫療決策中，最常見的決策模式是"一直都是這麼做"，但，平心而論，這類族群病人中，發生腦出血的風險確實不如想像中高，且所得到的好處確實超過可能，甚至是不存在的風險...

但證據是否能夠打敗"印象"，要仰賴的是人類的智慧了...

Adapted from Circulation. 2011; 124: 2233-42.

(1) 要餵飽評審 (我要吃排骨飯)，不是啦!! 比賽嗎，總是有評分標準的，參賽者或許可以考慮朝評分標準的要求邁進...

(2) 不要太嚴肅 (放點音樂、舒解一下心情)，比賽時一定緊張的，要找到方法舒壓 (我的方法是趕快做完就舒壓了...@@)

(3) 紀主任也親身示範了一次如何解題，難得可以看到評審"下海"解題，當然是受益良多，紀主任特別強調新版的牛津大學證據等級工具 (這裡，內有型男)

(4) 李玲玲老師負責的是臨床應用組的部份，綜合了各評審的評語 (秘)，很多參賽者在競賽中自己作證據 (例如自己做綜合分析，厲害!) 但還是要注意，不是自己做的就不用評讀喔! 要記得一定要引用可以回答問題的文獻 (基本的基本)

(5) 會後討論到GRADE系統的應用，其實評比證據等級的系統非常多，各有各的"愛用者"，不論是CEBM LOE、SIGN、GRADE、NICE等等等等...

"用的好用的就是最好的~" "正確使用就是最棒的~"

組長講的很好，下次見面的時候，就是比賽的時候囉!!

盲腸炎 (appendicitis) 可能是許多人生平第一次開刀的梗...

常常在想，如果不是很嚴重的盲腸炎，也需要開刀嗎? 是不是還有其他的治療方法?

這期的BMJ上刊登了一篇讓我流淚的系統性綜論 (systematic review)，之所以流淚的原因是之前我們發想的題目跟這一篇一模一樣，我們還是慢了很多步...嗚...

這篇系統性綜論收納針對非複雜性盲腸炎 (uncomplicated appendicitis) 病人 (P)，比較抗生素治療 (I) 與外科手術 (C) 的隨機分派研究...

這項分析搜尋了Medline，Embase (另外一個想哭的原因)，Cochrane library與CENTRAL這幾項資料庫...

主要要看的預後為併發症 (complications)，其他預後包括療效 (efficacy)，住院天數 (length of stay)，因為複雜性盲腸炎再住院的機率...

共有4項 (900位受試者) 隨機分派研究納入分析，分析結果是:

- 抗生素相較於外科手術，顯著降低併發症風險 [RR 0.69 (0.54-0.89)]

附註: 這項分析利用Mantel-Haenszel方法，以固定模式 (fixed-effect model) 進行分析，異質性分析結果I2 = 0%

- 進一步排除隨機分派後交叉的受試者 (先接受抗生素治療後來開刀的)，抗生素治療相較於外科手術，同樣顯著降低併發症風險 [RR 0.61 (0.40-0.92)]

- 其他次級預後，包括治療效果，住院天數，以及演變為複雜性盲腸炎的風險都沒有顯著差異

這項分析的結論告訴我們，針對非複雜性盲腸炎病人，使用抗生素治療的效果更勝外科手術 (少一刀)，但臨床上執行可能必需先能夠仔細地評估病人風險，因為誰都不希望病人之後演變成複雜性 (破裂或壞死等等) 盲腸炎...

這是一篇重要的系統性綜論，嗚嗚嗚...

Adapted from BMJ 2012; 344 doi: 10.1136/bmj.e2156 (Published 5 April 2012)

讀者來函: 有關Lancet上一封投書，確實在進行闌尾切除術時，會有一定比例 (0.5~0.9%) 意外發現是腫瘤，如果僅使用抗生素可能會遺漏這些病例，因此，有專家學者提出，僅接受抗生素治療病人仍應接受腹部斷層掃描檢查

Adapted from The Lancet. 2012; 379, e45, 31. doi:10.1016/S0140-6736(12)60512-1