醫療人員接種流感疫苗 (influenza vaccine) 的比例一直不高，醫院評鑑也把員工流感疫苗接種率當作一個指標... 還記得之前 (一個月前) 評鑑的時候，委員們詢問到員工接種流感疫苗相關問題時，提出了一個論點: "健康照護人員接種季節性流感疫苗，除了保護自己外，更重要的是保護病人" 嗯~非常有寓意也很正面的說法，但，醫療人員流感疫苗接種率仍然不高 (無統計上顯著差異)... 於是各醫療院所祭出各種方法，包括: (1) 身先士卒型: 由院長等高層長官，拍攝接種流感疫苗照片並週知員工 (2) 重賞勇夫型 (不是魯夫): 以團體獎方式，以部室為單位，接種率最高的給點獎品 附註: 很抱歉沒有個人獎，除非你一個人接種一百劑，不然勝算微乎其微 (3) 品質改善型: 直接當做專案或品管圈搞下去，很硬喔!! (4) 耳提面命型: 請各單位主官拼命碎念 不管您採用哪一種方法，都有其限制，當然，決定打不打疫苗絕對是個人選擇，沒辦法強迫的... 但，有足夠證據支持醫療人員接種流感疫苗可以減少 (其照護的) 病人流感發生率嗎? 一篇考科藍系統性綜論，針對照護60歲以上病人的醫療人員，研究接種流感疫苗與否，對被照護者流感發生率的影響... 這類研究並不容易執行，這項系統性綜論找到四篇叢集隨機分派試驗 (cluster randomized trial)，這些研究主要針對於長照機構任職的工作人員... 分析結果發現，這些健康照護人員接種季節性流感疫苗: - 顯著降低"病人"發生類流感症狀機率，疫苗效果29% (95% CI 10%-45%) - 所有原因死亡率，疫苗效果34% (95% CI 21%-45%) 但對其他許多預後並無影響，包括"病人"發生肺炎，因肺炎死亡，因流感死亡等等... Adapted from Cochrane Database Syst Rev. 2010; (2): CD005187. 另一項未雙盲的叢集隨機分派研究，收納1249位有接種流感疫苗的長照機構居民，與1323位對照長照機構居民，結果發現: -...

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2012年倫敦夏季奧運已經盛大開幕 (我超愛看運動比賽的)... 實證醫學 (evidence-based medicine; EBM) 的夏季奧運也即將展開 (看得出來很多隊伍已經在磨刀霍霍了)... 致勝的關鍵，就像許多前輩說的，就是要讓評審們覺得"哇!!~~" (當然不是哇!!~~在講什麼鬼阿) 但是常見的錯誤一定不能犯，今天提一個非常常見的問題，就是如何判斷這是哪一類的臨床問題 (type of clinical question)? 要定義臨床問題之前應該先了解，為什麼我們要做這件事情? 原因是: (1) 簡化我們遇到的臨床場景 (2) 不同的臨床問題會有對應最能回答問題的研究類型 根據Paul Glasziou博士等人於"Evidence-Based Practice Workbook"第二版中所分類的臨床問題包括: - 介入型 (intervention) - 病因型 (etiology) - 診斷型 (diagnosis) - 預後型 (prognosis) - 頻率型 (frequency or rate) - 現象型 (phenomena or thoughts) 最常搞錯的就是，到底是"介入型"還是"預後型"問題? 我們來看看以下例子? (1) 使用降血糖藥物pioglitazone是否會增加膀胱癌 (bladder) 的風險呢? (2) 抗生素使用時間較長是否會改善院內肺炎病人的預後呢? 這兩個問句到底屬於哪一類問題? 以及相對應比較能夠回答問題的類型是什麼? 好好想一想喔......

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現在這個時代，許多行業都打著24小時全年無休的口號，自然而然需要許多輪值夜班的人力... 相信有值過夜班的同仁們都知道，確實是對身體不好，但除了主觀的疲倦，睡眠品質不佳，日夜顛倒外，到底輪值夜班對身體有什麼影響? 或是是否會造成更重大的疾病，目前仍然沒有定論... 這期的BMJ上發表了一篇試圖解決這個問題的研究，這是篇系統性綜論 (systematic review; SR)，作者們 (是位學生喔!!)透過收納34篇觀察性研究的結果得到結論... 作者們以"The Downs and Black scale"評比觀察性研究的品質 (這是一個查檢表，與我們傳統上所熟知的"The Newcastle-Ottawa Scale，簡稱NOS"不同)... Adapted from J Epidemiol Community Health 1998; 52: 377-84. 分析結果發現，輪值夜班相較於未輪值夜班: - 發生心肌梗塞的風險顯著較高 (RR 1.23; 95% CI 1.15-1.31; I2=0%) - 但未顯著增加死亡率 (不論與血管疾病相關還是所有原因造成的死亡) 作者們也以加拿大的狀況計算了可能的影響，以加拿大32.8%的人口擔任輪班的工作，推論出7%的心肌梗塞事件，7.3%的冠狀動脈血管事件，1.6%的缺血性中風，可能與輪班有關... 如果可以回家安安穩穩的睡個覺，誰不想? 為了生活家計 (還有租車位費)，要記得辛苦輪班的同時，也一定務必注意自己的心血管健康... 還是老話一句，賺錢有數，性命要顧... Adapted from BMJ 2012; 345 doi: 10.1136/bmj.e4800 ...

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預防勝於治療，這是古今中外大家都知道的事情，但面對未知的未來，我們經常投資金錢 (以獲得更多金錢) 而非投資自己的健康...  附註: 感覺這些話應該是結語 (的感嘆) 而非開頭 今天的NEJM上刊登了一篇綜論 (review) 由知名專家撰寫了一篇有關使用抗生素預防慢性肺阻塞疾病 (COPD) 的"建議"... 慢性肺阻塞疾病最討厭的就是急性惡化 (acute exacerbation; AE)，一但急性惡化，許多平常累積出來的問題將會一次爆發，包括感染，肺功能不佳，呼吸衰竭，導致住院，住加護病房... 一卡車的問題都會在此時此刻迎接你，而我們並沒有很好的方法 (即使使用了目前最佳的實證治療，病人仍然有一定機會急性惡化) 預防這些問題... 根據這篇綜論的描述，COPD病人: - 每年平均急性惡化1~2次 - 平均需住院9天 - 每次約花費將近10,000加幣 (約等於300,000台幣) - 一但急性惡化，30天死亡率介於4~30% - 一但急性惡化，肺功能惡化速度將會增加 抗生素 (這裡主要專注於macrolides類藥品) 用於預防COPD AE的潛在好處: - 預防感染 (潘朵拉的盒子又來啦) - 調節免疫與抗發炎作用 (傳說中的作用又來啦) 這篇綜論中引用了兩篇隨機分派研究結果: (1) 第一篇研究收納1142位"自願者"，隨機分派為兩組，分別接受azithromycin 250 mg QD或安慰劑，追蹤一年，研究結果發現，使用azithromycin相較於安慰劑: - 發生首次AE所需時間延長了92天 (從174天延長至266天) - AE發生率顯著下降 (每年1.83件下降至1.48件) - 整體死亡率並無顯著差異 Adapted from N...

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膝關節炎 (knee osteoarthritis) 的病人，減重是一個減少膝蓋負擔的方法... 一篇研究指出，骨關節炎病人接受諮詢，相較於傳統照護，4個月後，體重下降的幅度比傳統照護顯著較多... 諮詢組: 1.11 kg (95% CI, 0.70~1.52 kg) 傳統照護組: 0.37 kg (95% CI, 0.02~0.72 kg) 兩組間，體重下降平均值差異達統計顯著水準 (P=0.007) 作者的結論是，相較於傳統照護，接受制式諮詢的膝骨關節炎病人，短期體重下降幅度顯著較大 Adapted from BMJ. 2009;338:b421 有關這項研究數據，下列敘述何者正確呢? (1) 接受諮詢的受試者中，95%體重下降達0.70到1.52 kg之間 (2) 如果接受諮詢，95%的人們體重下降達0.70到1.52 kg之間 (3) 接受諮詢的人們，有95%的機會平均體重下降達0.70到1.52 kg之間 (4) 接受諮詢的這項研究受試者，有95%的機會平均體重下降達0.70到1.52 kg之間 是不是昏頭了!? 我們常常在用95%信賴區間 (confidence interval)，但似乎不懂得如何闡釋它... 最好的描述應該是 (3) 接受諮詢4個月後，接受諮詢的受試者們，平均體重下降1.11 kg，而這個點估計值 (point estimate) 的95% CI描述的是因為採樣誤差 (sampling error) 而導入的不確定性 (uncertainty)... 95% CI在這裡提供的資訊是，95%的機會，與這項研究受試者的群眾，接受同樣的制式諮詢後，體重下降介於0.7至1.52 kg之間...

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[喝酒不開車，開車不喝酒] 這幾天熱得要死，快要達到熱浪 (heat wave) 的等級了... 喝口冰冰涼涼的啤酒真是人生至高享受... 美國高齡醫學會 (原諒我比較不偏好使用"老人"這個字眼) 最近更新了著名的"Beers criteria"... 附註: Beers criteria由Mark H. Beers醫師於1991年提出，分別在1997年與2003年各更新過一次 [資料來源 Wiki] 事隔10年 (時間過得真快)，今年再度更新，這次納入了更多研究證據，且由美國高齡醫學會 (American Geriatrics Society; AGS) 主導這一次的更新... [我知道你迫不及待要看這次的更新內容了，整理AGS的連結如下] AGS Updated Beers Criteria for Potentially Inappropriate Medication Use in Older Adults [PDF檔] Criteria & Evidence Tables [PDF檔] Beers Criteria Pocket Card [PDF檔] AGS Beers Criteria App 這次的Beers Criteria還有口袋版 (下圖)，裡面把所有潛在不適用於高齡病人的藥物 (potential inappropriate medication;...

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什麼!? 這也有開箱文? 大誤: 沒有"箱"哪來的開箱文阿!?? 事實上，用DynaMed已經好一段時間了，但能夠用多久，我也不知道，所以決定在還能用的這段令人感恩的時間，好好地分享一下這個資料庫 [這篇文章與任何廠商一點關係都沒有!!] (更沒有3 3 23法則，歡迎一刀斃命) 身為EBM中毒者，各式各樣的資料庫都在我們的狩獵範圍內，類似的資料庫已經用了不少，從Micromedex，UpToDate，ACP PIER，Clinical Evidence，MD Consult...(族繁) 常常有人問我，"哪個資料庫最好用?" 我的答案總是: "你用的最好用的，最上手的，最能解決你的問題的，就是最好的資料庫" 因此，沒有單一資料庫可以回答所有問題的，但是，我99%以上最常使用的資料庫就是DynaMed... 為什麼? 原因很簡單: (1) 介面乾淨: 個人 (比專家意見還低的非專家意見) 很不喜歡亂七八糟的版面，DynaMed早期的版面更乾淨 (改版後還髒了一點) 但還在個人容許範圍內 就像 (上圖) 這樣，條列式的呈現 (我不要長篇大論)，清爽又有益身心 附註: 其實條列式的呈現許多資料庫都有，但大部分資料庫做到的是"分段"，而部是真的條列式，在此說明 (2) 真的實證為"基礎"   有一分證據說一分話，實證為"基礎"應該是這些實證資料庫的基本，DynaMed應該是這些資料庫裡面最完整的，要強調以實證為"基礎"，他應該具備幾項要件: - 更新速度快 (常常看到DynaMed引用的是剛發表 [數月內] 的文獻) - 有詳細數據 (就像上圖一樣，清清楚楚條列化) - 有引用文獻 (引經據典嗎，當然就必須要有文獻出處囉!!) 如果只是這些要件的話，大部分實證資料庫都可以達到，但DynaMed還加上了證據等級 (level of evidence)，幫你計算NNT (number needed to treat) 可以說是佛心來的... 附註: 個人很喜歡DynaMed這樣先把"key...

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我們都會老，隨著社會高齡化，許多健康上的問題越來越常見... 今天在看同仁們寫的，對長照病人的用藥建議，提出了一個觀點，這位病人因為失智症 (dementia)，使用Quetiapine (Seroquel) "可能"增加死亡率與腦血管疾病風險... 這是一種處方量不算少的非典型抗精神分裂藥物 (atypical antipsychotics)，醫師們經常醫囑於睡前使用，控制病人一些與失智症有關的焦慮行為... 這樣核准適應症以外 (off-label use) 的用法，效果與安全性如何? 這位藥師的說法是有依據? 2011年一篇刊登在JAMA上針對這各臨床問題的系統性綜論，目標收納隨機分派研究與樣本數目超過1000人的觀察性研究... 針對高齡失智症相關症狀的效果: - 非典型抗精神分裂藥物與安慰劑比較，使用aripiprazole (SMD 0.20, 0.04-0.35)，olanzapine (SMD 0.12, 0~0.25)與risperidone (SMD 0.19, 0~0.38)的研究，在改善整體症狀的效果比安慰劑顯著較好，但效果差異不大 - 但使用quetiapine的研究合併起來後，與安慰劑相比無顯著差異 (SMD 0.11, -0.02~0.24) 安全性方面，非典型抗精神分裂藥物與安慰劑比較: - olanzapine (OR 2.30, 1.08-5.61)，risperidone (OR 2.10, 1.38-3.22) 與心血管事件顯著增加有關 - risperidone (OR 3.12, 1.38-3.22) 與腦血管事件風險顯著增加有關 Adapted from JAMA. 2011; 306: 1359-69. 早在2005年，美國食品藥物管理局 (FDA) 就已經發佈警訊，提醒罹患失智症高齡病人使用抗精神分裂藥物 (不論是典型或非典型) 都可能增加死亡風險...

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