好健康的一顆心...

慢性腎臟疾病 (chronic kidney disease; CKD) 病人，隨著腎功能越差，經常會有高磷酸鹽血症 (hyperphosphatemia) 的問題，處理方法除了飲食控制外 (難)，幾乎都需要藥物才有辦法控制...

一種不夠用加上兩種，兩種不夠用加上三種，所以這一群病人吃的藥物數量 (bill burden) 可能比我們吃的一餐還要多...

這些血淋淋(血磷)的藥物可以分為鈣離子 及 非鈣陣營，其中又以鈣離子陣營的最為常用，因為副作用 (與鋁離子比起來) 相對較少，且價格便宜 (重點!)

非鈣陣營中，除了鋁離子降磷劑外，其他非鈣磷結合劑 (例如Lanthanum)的身價都非常的高...

但是，這些磷結合劑對CKD病人來說，除了降低血磷外，對更"硬"的結果，有幫助嗎?

在Lancet上，最近刊登了一篇系統性綜論，作者們共收納了11篇 (4622位病人) 隨機分派研究，分析結果顯示，鈣離子磷結合劑 相較於 非鈣陣營...

- 非鈣陣營可顯著降低所有原因死亡率22% (RR 0.78; 95% CI, 0.61-0.98)
- 是否透析並沒有顯著影響使用磷結合劑病人的死亡風險，透析病人 (RR 0.88; 95% CI, 0.79-0.99)，未透析病人 (RR 0.54; 0.28-1.03)

這項分析的結論是，非鈣離子相較於鈣離子磷結合劑藥物，可顯著降低所有原因死亡風險，需要更多...(怒刪，不是恕刪)

Adapted from Lancet. 2013 Jul 18. pii: S0140-6736(13)60897-1.

這篇分析可以改變醫師們的執業習慣嗎? 還是只是多了一個茶餘飯後的話題 (更何況茶餘飯後，根本不會有人去講這些話題...)

在隨後的主編評論中，主編們認為這應該會改變目前的執業習慣...

但金錢這個最大的共同影響因子 (confounding factor) 可能不是我們說了就算的...

沒錯! 鈣離子磷結合劑最大的優勢就是便宜又大碗，且這些藥物並不是吃吃就算，經常是必須活到老吃到的老的，那累積下來的費用，就真的是非常驚人的!!

回到分析本身，也有一些是值得我們想想的:

[Outcome] 所有原因死亡率 (all-cause mortality) 的原罪，不管是中暑，關緊閉死亡，都算，但以使用降磷劑的CKD病人來說，或許更想看的是心血管死亡率 (cardiovascular mortality)

[Outcome] 絕大多數收納的研究追蹤時間為12個月，對於"慢性"腎臟疾病來說，可能稍微嫌短了，這在之前很多據聞會增加死亡率或某個你不想看到的結果的綜合分析中也很常看到

例如:

Angiotensin-receptor blockade and risk of cancer: meta-analysis of randomised controlled trials. Lancet Oncol. 2010;11(7):627-36. 

Inhaled anticholinergics and risk of major adverse cardiovascular events in patients with chronic obstructive pulmonary disease: a systematic review and meta-analysis. JAMA. 2008;300(12):1439-50.

另外，主要分析結果中，作者們把隨機分派研究與"非"隨機分派研究結果合併起來，這似乎不是個合理且常規的作法 (點小圖看大圖)...


所以呢，檢討完這些，前面怒刪的那句話，似乎還有存在的價值，真的需要一個(或幾個)前瞻性隨機分派研究，好好地檢討這個問題...

[狗狗是人類最好的朋友，如果您擔心家裡的狗狗被傳染，應該儘速與獸醫聯繫，接種疫苗，而不是隨意棄養喔!!!]

前言: 有關狂犬病 (Rabies) 的資訊已經非常多，這類針對的是較深入的探討，包括神經病理，診斷與處置，如果您不希望看太多太艱澀的內容，建議您:

衛生福利部疾病管制署 狂犬病 (網頁版，包括2013/7/24後更新的QA)



如果您要找的是狂犬病疫苗或免疫球蛋白的資訊，請看:



[臨床藥學] 狂犬病疫苗與免疫球蛋白懶人包 (Rabies Vaccine AND Immunoglobulin)

本文內容引用自Lancet Neurology. 2013; 12: 498-513.並以QA的方式描述，希望比較容易吸收:

Q 狂犬病的分類? 有什麼差異?

A 人類狂犬病 (Human rabies) 根據其表現可分為猛爆性狂犬病 (furious rabies)與癱瘓性狂犬病 (paralytic rabies)，猛爆性的進程較快，可能與病人中樞神經系統內病毒量較高，或免疫反應較差有關

Q 狂犬病是病毒? 細菌? 還是?

A 狂犬病是由狂犬病病毒 (RABV)，最常見造成人類狂犬病的是第一基因型 (genotype I)，記錄中，最常傳染人類狂犬病的是犬類動物，受感染病人中，2/3會發生猛爆性狂犬病，剩下1/3為癱瘓性狂犬病

Q 狂犬病的症狀有何差異?

A 猛爆性: 意識不清，精神狀態改變，怕水 (phobic)或呼吸道痙攣等；癱瘓性: 類似Guillain-Barré症後群，逐漸喪失意識，膀胱失禁等

Q 猛爆性與癱瘓性的肌肉表徵差異?

A 猛爆性: 只有在昏迷時才有肌肉癱軟及無神經反射 (areflexia)；癱瘓性: 以上行性運動神經癱瘓為主，一開始侵犯到近端及臉部肌肉叢

Q 狂犬病的傳染途徑?

A 最有效的途徑為受感染動物的"口水"，因此絕大多數是咬傷 (bite) 為傳染途徑，其他在文獻中曾報告的途徑包括:

- 吸入含有狂犬病病毒的氣體
- 移植有狂犬病病毒的組織或器官 (前天JAMA才剛報過)
- 處理或剔除受感染動物毛皮
- 因為抓傷造成開放性傷口
- 黏膜被受感染動物唾液或神經組織感染

以咬傷來說，深到肌肉層的傷口是最容易傳播狂犬病病毒的，因為病毒非常喜歡從肌肉的運動終板 (endplate) 進入...

需要特別注意的!! 另一個是連抓傷 (scratch) 都必須非常注意的是蝙蝠 (bat)，因為蝙蝠的狂犬病病毒與狗的不同，能夠在表皮細胞中複製，因此，即使是被抓傷，受感染的風險仍然很高!!

Q 狂犬病的潛伏期?

A 數周甚至到數年，但平均為1~2個月。潛伏期會這麼長的原因主要是:

(1) 病毒量不足，需要時間複製
(2) 免疫系統不認識他，沒辦法引發主動或被動免疫 (與肌肉內的miRNA有關，會延緩病毒複製)

要注意的是，如果是深及神經的傷口，很有可能病毒直接從神經進入，則潛伏期可能縮短 (不需要複製)

Q 狂犬病發病後的死亡率?

A 是的，猶如媒體所報的，將近100%，正式報告中，只有4名確診狂犬病病人復原 (太強了!)

因為活著回來的個案太少，所以根本看不出來為什麼這些病人可以存活 (驚)，但是存活的這4例，都有一個共通特質，就是"抵抗力強!"

這4位病例都在發病初期就出現免疫反應，並自我清除掉這些病毒 (強)，甚至在血清與CSF中偵測到狂犬病病毒抗體...

Q 狂犬病該如何治療?

A 從死亡率就可以得知，目前並沒有有效治療方法，一般建議為:

狂犬病免疫球蛋白 (rabies immunoglobulin) 加上 狂犬病疫苗 (rabies vaccine)

曾經報導過的包括:

Ribavirin (是的，你沒有看錯! 他又出現了)

Ketamine (具有NMDA受體拮抗效果)

Interferon alfa

Nimodipine (為了減少腦血管痙攣，但務必注意低血壓的問題)

早期的時候，為了讓減少病人痛苦 (發病後真的比瘋子還恐怖)，曾經使用麻醉藥物讓病人沉睡，被稱為昏迷誘導治療 (coma induction therapy)，但目前並不建議...

除此之外，其他都是支持性治療 (你我熟知的supportive care)

因此，這仍然是個非常恐怖且難以處理的疾病，號稱是所有病毒性腦炎中第一把交椅，目前全世界也沒有任何被證實有效的治療...目前...真的癱了(攤手啦!)

好乾淨的一個腦，我的應該蠻骯髒的...

新型抗凝血藥物 (NOAC)的梗，實在出現太多次了，但隨著藥物的上市，開始使用後陸陸續續開始遇到一些"實務"上的考量...

例如:

(1) 已經中風 (stroke) 或暫時性腦缺血 (TIA)的病人，使用NOAC一樣有效嗎?

(2) 如果再次中風後，開始使用抗凝血藥物的最佳時機為何?

這兩個都是令人頭痛的問題...

事實上，以Rivaroxaban (Xarelto)為例，ROCKET-AF研究的收納條件為:

(1) 非瓣膜性心房顫動 (NVAF)
(2) 且為中風中至高風險病人 (以CHADS2分數計算)

危險因子包括: 心衰竭或LVEF低於35%，高血壓，75歲以上，或有第二型糖尿病病史

另外，其中一項排除條件為14天內曾中風，或6個月內曾發生嚴重中風...

Adapted from N Engl J Med 2011; 365:883-891.

因此，我們的健保給付規範才會註明，應排除上述條件的病人 (這些病人不在給付範圍內)...

先回答第 (2) 個問題，中風後，使用抗凝血藥物最佳時機是什麼時候?

中風後，如果是心因性中風，會考慮使用口服抗凝血藥物預防再次 (或再再次，或再再再次) 中風，但最擔心的就是中風後的出血性變化 (hemorrhagic transformation)...

根據過去研究，中風後兩週內出現出血性變化的機率為5% (20人就會有一人)...尤其是大範圍梗塞的病人...

Adapted from Eur Neurol. 2010;644:193-200.

因此一般並不會急著開始使用口服抗凝血藥物，曾經有研究試著比較早期使用，與不急著使用口服抗凝血藥物對中風病人預後的影響...

但早期使用 (2週內) 與不急 (2週到3個月)，腦出血的風險並無顯著差異...

Adapted from Lancet. 1993;342(8882):1255-1262.

並沒有太多研究能夠回答這個問題，因此，目前的指引並未把"時間"給寫進去...殘念!

另外，在第 (1) 個問題中，未中風 與 已經中風這檔事，是否對Rivaroxaban的治療效果與安全性有影響呢?

在ROCKET-AF研究的次組分析中 (NEJM全文附錄中)，並沒有看到"中風病史"這檔事顯著地與效果相關...

次組分析報告，在迴歸分析中，將治療藥物，中風病史，及其之間的交互作用當作共同影響因子來測試中風與否對Rivaroxaban或Warfarin治療效果的影響，同樣不認為這件事情是個顯著的影響因子...

正式地說，Rivaroxaban於降低中風/全身性栓塞的效果，或任何型式的中風，在有或無中風病史的受試者間是一致的 (consistent)...

Adapted from Lancet Neurol 2012; 11: 315-22.

結論是:

(1) 心因性中風後使用口服抗凝血藥物的時機，應端看於出血風險，梗塞範圍 以及 影像上是否出現出血性變化將會是"大"重點...

(2) 目前的證據顯示，過去是否有中風病史這檔事，並沒有顯著影響到Rivaroxaban預防再次中風/全身性栓塞的效果

古老的傳說又來了，藥理學上的古老傳說是，乙型阻斷劑 (beta-blockers; BB) 可能導致支氣管痙攣，因此早期的教科書都寫到，避免使用BB於支氣管收縮疾病，例如氣喘 (asthma) 與慢性肺阻塞疾病 (COPD)...

但時間來到2013年，這樣的說法依然成立嗎? 還是又是獅子頭上的鬃毛?

早期的時候，大家都會引用這一篇考科藍系統性綜論來佐證，這篇系統性綜論收納使用心臟選擇性BB於COPD病人的隨機分派研究，共收納11項單一劑量與9項短期研究 (2天到12週)，結果是心臟選擇性BB，相較於安慰劑，並不會影響FEV1或呼吸症狀...

Adapted from Cochrane Database Syst Rev. 2005 Oct 19;(4):CD003566.

當然，這項分析距離回答這個問題還有一段距離，即使是心臟選擇性的BB，被胸腔科醫師不歡迎的原

因除了機轉上可能造成支氣管收縮外，也被認為可能拮抗乙型作用劑 (beta-agonist) 的效果...

但要以隨機分派研究處理這個問題並不容易，觀察性研究這時候就變的彌足珍貴了!!

在BMJ上一項回溯性世代研究，這項研究利用TARDIS (the NHS Tayside Respiratory Disease
Information System) 資料庫，找出2001至2010年之間被診斷罹患COPD的病人，這項資料庫包括病人

流行病學資料，呼吸道症狀，肺功能以及吸菸記錄，算是非常詳盡的一個疾病資料庫...

疾病與其他共病診斷主要仰賴ICD-9及ICD-10疾病編碼...

作者利用迴歸模式 (Cox proportional hazard regression) 校正可能的影響因子，因為這項資料庫

的內容豐富，所以可以校正到:

- 心因性或呼吸相關住院病史
- 糖尿病
- 吸菸記錄
- 年齡，性別
- 相關心臟血管藥物
- 肺功能 (FEV1)
- 靜止時血氧飽和度
- 匱乏指標 (deprivation index)

另外，為了控制藥物適應症造成的影響，作者們也利用傾向分數配對 (propensity score matching; PSM)，並重覆進行一次迴歸模式...

這項研究做的非常仔細，因為COPD的治療是漸進式的 (stepwise) 的，所以作者們根據受試者使用的

吸入藥物治療分組:

第一組: ICS (inhaled corticosteroid)
第二組: ICS + LABA (long-acting beta-2 agonist)
第三組: ICS + LABA + BB
第四組: ICS + LABA + tiotropium

等等總共10組，對照組的選定為只使用短效吸入劑 (beta2-agonist 或 ipratropium)...

附註: 對照組的選定一直是經典中的經典，這個資料庫挑不到沒有COPD的病人，選擇有COPD的病人但

沒有用藥作為對照組...

研究結果為:

(1) 使用BB相較於未使用BB的COPD病人，整體死亡率顯著下降，在PSM分析中，使用BB與死亡率下降22%有關 (HR, 0.78; 95% CI, 0.67-0.92)

(2) 以COPD死亡及心肌梗塞死亡作為肺與心臟疾病相關死亡的替代，在不同藥物分組中，ICS + LABA + Tio + BB相較於對照組，心肌梗塞死亡 (HR 0.25, 0.11-0.58)與COPD死亡 (HR 0.39; 0.20-0.78)風險都顯著下降

(3) 同樣的組合，因為COPD惡化需要住院的風險，相較於對照組也顯著下降 (+BB HR 0.25, 0.14-0.42; -BB HR 0.77; 0.65-0.91)

Adapted from BMJ. 2011; 342: d2549.

還有許多類似研究 (但是針對的對象不同，或資料庫不同) 但這項研究的採用的資料庫完整度，研究的設定，分析的細膩程度確實是目前最佳的證據...

這項研究分析告訴我們的訊息是:

(1) 獅子上的鬃毛可能並不如想像那樣，COPD病人使用BB，並未顯著增加死亡風險，相反的，對部分病人族群，例如因為病情需要，已經使用到LABA + ICS + Tio的病人，死亡風險下降的幅度更大

附註: 作者們對結果的闡釋非常道地，對我們門外漢 (lay person) 來說，我們經常會說

...的COPD病人，使用BB可以顯著下降...風險 (最糟，因為這項研究並不能確立因果關係)

或

...的COPD病人，使用BB與...風險下降有關 (還好，比較符合觀察性研究的"味道")

但這項研究的作者使用的是

分析發現，...加上BB (確實沒錯)，所帶來的好處 (降低死亡率) 是獨立於其他心血管疾病，心血管藥物以外的顯著因子 (厲害)

(2) 最神秘的是，這項發現背後的機轉是? 因為COPD死亡，心肌梗塞死亡與整體死亡率都顯著較低 (相較於對照組)，所以沒辦法完全歸功於BB對心血管的作用

一說是...

BB會使得b2-受體表現增加，進一步增加b2-作用劑的效果 (疑，跟原本想的不一樣)

在這項研究中，已經接受治療的COPD病人，除原有藥物外，加上BB並不會惡化肺功能，也不會增加死亡率 (甚至與整體死亡率下降有關)...

這與原本的說法是不同的，因此，以目前的證據，並不支持COPD病人不應該使用BB的說法喔~

這兩天的健康新聞，最熱門的就是狂犬病 (rabies)，熱門的原因有兩個:

(1) 台灣已經50年沒有發現狂犬病 (所以新聞媒體都用淪為"疫區"形容)

附註: 根據CDC的資訊，台灣自從1959年後就沒有人感染的病例，1961年後就沒有動物感染的病例，目前有的都是境外移入 (2002年，2012年以及2013年各一例)

(2) 狂犬病發病後，死亡率將近100%

有關狂犬病疾病的資訊，中文的請參考疾病管制局 (CDC) 有關狂犬病的介紹

CDC - 狂犬病

但是呢，有關狂犬病的疫苗或是免疫球蛋白，很快就被問到了，在這邊整理懶人包提供參考:

如果您還不清楚最近發生什麼事 (都在關心關禁閉)，請看CDC的新聞稿

疾病管制局籲請民眾避免接觸野生動物，如遭抓咬傷，請儘速就醫，避免感染狂犬病

原文摘錄如下:

"行政院農委會家畜衛生試驗所於7月16日邀集相關單位與學者專家進行討論，確認自南投縣魚池鄉及鹿谷鄉、雲林縣古坑鄉拾獲的3隻鼬獾感染狂犬病。

疾管局表示，國內已有50年未曾發生人類狂犬病本土病例，該局已針對相關接觸者進行調查，包括撿拾民眾、獸醫師與照護員等，並依其暴露狀況建議接種狂犬疫苗；該局將持續針對風險地區進行人類疫情監測。"

簡單說:

(1) 目前的三個鄉鎮 (南投縣魚池鄉及鹿谷鄉、雲林縣古坑鄉) 及山地鄉，被野生哺乳類動物、流浪狗或野貓抓咬傷，或皮膚傷口、黏膜接觸其唾液等分泌物，才需自費接種狂犬病疫苗

(2) 上述地的家犬或家貓出現疑似狂犬病症狀，飼主應立即向當地鄉鎮公所及衛生單位通報，建議飼主自費接受狂犬病暴露後疫苗接種

(3) 被以上地區外的家貓或家犬抓咬傷，感染狂犬病的風險極低，但家中飼養的犬、貓務必定期接受動物狂犬病疫苗接種，請與您的獸醫師聯繫

目前 (2013/7/17更新) CDC的狂犬病疫苗及免疫球蛋白是供給給疫區旅遊時被動物咬傷，回國後接續未完成疫苗之接種需求...

民眾持境外就醫證明、狂犬病疫苗接種記錄及護照，直接前往疾病管制局國際預防接種合約醫院之旅遊門診由醫師診察後接種...

狂犬病疫苗與免疫球蛋白FAQ

1. 哪裡有疫苗與免疫球蛋白?

公費人用狂犬病疫苗儲備單位（公費供國人、持有我國健保卡或居留證之外國人暴露後接種）

自費供暴露前預防接種及非公費接種對象暴露後接種 (2013/7/24之前版本，最新版本在最下面)

[有自費]財團法人馬偕紀念醫院（02）2543-3535 轉2473
[有自費]國立臺灣大學醫學院附設醫院（02）2312-3456 轉67614
[有自費]三軍總醫院台北市內湖區成功路二段 325 號（02）8792-3311
行政院衛生署基隆醫院（02）2429-2525 轉5610
壢新醫院桃園國際機場醫療中心診所（03）398-3456
國立臺灣大學醫學院附設醫院新竹分院（03）532-6151 轉4006（03）532-6151 轉3753
[有自費]行政院衛生署臺中醫院（04）2229-4411 轉2150
[有自費]童綜合醫院臺中市梧棲區臺灣大道八段 699 號（04）2658-1919 轉4000
[有自費]國立成功大學醫學院附設醫院（06）235-3535 轉2270
[有自費]高雄市小港醫院（07）803-6783 轉3205
[有自費]高雄市聯合醫院（07）555-2565 轉2142
[有自費]行政院衛生署花蓮醫院（03）835-8141 轉1215

離島請洽當地衛生局

狂犬病免疫球蛋白儲備單位

答案是行政院衛生署疾病管制局各地分局 (假日緊急時直撥1922)

2. 被動物抓傷咬傷該怎麼辦?

以肥皂及大量清水清洗傷口15分鐘，再以優碘或70%酒精消毒 (這個很痛勿嘗試) 後儘速就醫，由醫師評估並進行必要的醫療處置，以降低感染風險...

3. 疫苗與免疫球蛋白差在哪裡?

免疫球蛋白 = 被動免疫 (passive immunization)
疫苗 = 主動免疫 (active immunization)

應該打疫苗還是免疫球蛋白，醫師會依照:

(1) 暴露前 或是 暴露後預防

(2) 過去接種疫苗的記錄

一般來說:

疫苗只用於暴露"前"預防

暴露"後"，如果從來沒接種過疫苗，則應該使用疫苗與免疫球蛋白；

4. 我被家裡的貓狗咬了，需要打疫苗 (或免疫球蛋白)嗎?

原則上，除上述地區外，被本地的貓狗等動物咬傷，是不需要使用狂犬病免疫球蛋白或疫苗的!

且，一般而言，10天內動物沒有發病，人就不會感染狂犬病病毒

5. 如果真的需要使用疫苗 (或免疫球蛋白) 該怎麼使用?

請依照醫師指示，CDC的建議是:

(1) 人用狂犬病免疫球蛋白: 於被咬傷後儘快浸潤注射於傷口及周圍，以中和傷口病毒，並將剩餘之免疫球蛋白肌肉注射。免疫球蛋白應於第一劑狂犬病疫苗施打後7 天內使用

(2) 人用狂犬病疫苗: 未曾注射者，總共需注射5劑。第1劑在疑似狂犬病動物咬傷後即注射，其餘則在第1 劑注射後之第3、7、14、28 天時施打。

6. 接種疫苗可能會有什麼副作用?

局部注射部位疼痛，紅疹，腫脹或發癢，全身性有可能頭痛，嘔吐，肌肉痛，下腹痛，暈眩；曾經有腦膜炎 (無菌性腦膜炎) 病例

資料來源: CDC人用狂犬病疫苗、狂犬病免疫球蛋白簡介

補上CDC狂犬病QA

2013/7/24 疾管局更新狂犬病疫苗施打建議:

(一) 於國內動物狂犬病發生的三個鄉鎮（南投縣魚池鄉及鹿谷鄉、雲林 縣古坑鄉，臺東縣東河鄉）及其他山地鄉，遭受野生哺乳類動物、流浪犬貓抓咬傷，請立即就醫並自費接種疫苗。

(二) 於國內動物狂犬病發生的三個鄉鎮（南投縣魚池鄉及鹿谷鄉、雲林縣古坑鄉）及其他山地鄉，如有家犬或家貓出現疑似狂犬病症狀，飼主應立即向當地鄉鎮公所及衛生單位通報。經主管機關評估確有風險後，建議飼主自費接受狂犬病暴露後疫苗接種。

(三) 於全國其他地區遭受野生哺乳類動物（不含流浪犬貓）抓咬傷，建議立即就醫並自費接種疫苗。

(四) 於全國其他地區遭受無症狀家犬/貓或疫區外流浪犬/貓抓咬傷，感染狂犬病的風險極低，建議不須接種疫苗。

2013/7/25 疾管局更新狂犬病"暴露後"處置作業流程 並 更新儲備狂犬病疫苗之醫療院所清單

疑似狂犬病動物暴露後處置作業流程

狂犬病疫苗儲備醫院 (2013/7/24版)

雖然我超想下這種"標"

"吃抗生素竟然造成心律不整!?"

本報訊 一名56歲婦女，日前肺炎至醫學中心就診，醫師開立...，沒想到按時服藥竟然造成心律不整，緊急送醫治療，除急救外，一度發出病危通知轉入加護病房...


類似像這樣的...

只差沒有無良醫師或胡塗藥師的描述...








確實是，使用延長QT段藥物的機率是非常高的，對醫療人員來說，這些會延長QT段的藥物早已耳熟能詳...

這些你一定知道:

Clarithromycin
Amiodarone
Haloperidol
Cisapride
Ondansetron

我們這位病人就是使用levofloxacin與erythromycin之後，QTc延長，住院時發生Torsade de pointes (TdP)...

有關TdP，請看:

跳著芭蕾舞的心律不整 (Torsade de pointes)...

本來erythromycin作為抗生素的老本行已經不受青睞，但沒想到，陸陸續續一些其他用途，包括促進腸胃蠕動 (被用於diabetes gastroparesis) 或是 免疫調節作用 (被用於COPD病人)...

使得這個藥物又鹹魚翻身，當然，跟其他藥物產生交互作用的機率就大為增加...

有關可能延長QT段藥物的清單，請見:

Drugs with a Risk of Torsades de Pointes

Drugs with a Possible Risk of Torsades de Pointes

提醒您，不是不會發生，雖然機率不高，仍要注意QT段延長所帶來的風險!

很少接觸婦產科的題材，最近一直被要求以"實證"為什麼..(後面自行接上)，所以剛好遇到這個題材，研究了一下...

附註: 因為婦產領域並非我熟悉的領域，請多包涵...

提早破水 (Premature Rupture of Membranes) 可以分為早產提早破水 (Preterm premature rupture of membranes; PPROM) 或足產提早破水 (Term premature rupture of membranes)...

區分的方法在於破水時機是否超過37週孕齡，發生率，如果以早產提早破水的話，將近三分之一的早產會提早破水...

有許多因素會增加提早破水的機率，包括:

- 過去有同樣病史 (再次提早破水的機率將近20~30%)
- 羊水內感染 (intra-amniotic infection)
- 早產
- 接受羊膜穿刺術
- 第二或第三孕期時出血
- 懷孕時吸菸
- 缺乏銅或維生素C

等等...

以藥物處理來說，最常被問的兩個問題就是:

(1) 產前 (antenatal) 投與類固醇，是否可以改善產婦與胎兒的預後? 以及
(2) PPROM後，投予抗生素是否可以降低之後感染的風險?

考科藍圖書館 (Cochrane library) 上一篇收納22項研究的系統性綜論...

附註: 先打斷一下，考科藍太久沒出現了，最近剛好有看到考科藍圖書館"感想文"，我的唯一感想就是，考科藍太難讀了阿!!! 超級又臭又長...

在這篇系統性綜論中，PPROM後投與抗生素:

- 與之後發生絨毛膜炎 (chorioamnionitis) 風險顯著較低有關 (RR 0.66; 95% CI, 0.46-0.96)
- 降低48小時內就分娩的風險 (RR 0.71; 95% CI, 0.58-0.87)
- 降低胎兒感染風險 (RR 0.67; 95% CI, 0.52-0.85)
- 降低之後胎兒需要使用界面活性劑風險 (RR 0.83; 95% CI, 0.83-0.96)

Adapted from Cochrane Database Syst Rev. 2010 Aug 4;(8):CD001058.

很可惜的是，這篇文章並不能告訴我們哪一個抗生素是最有效的，但因為Amoxicillin/Clav會增加胎兒發生壞死性腸炎風險，因此並不建議使用...

根據美國婦產科醫學會 (ACOG) 建議:

孕齡超過34週PPROM：應根據之前的培養結果或危險因子決定是否使用抗生素

孕齡介於24~33週PPROM：建議預防B群鏈球菌 (Group B Streptococcus)

孕齡短於24週：不建議預防

建議的預防抗生素為靜脈注射48小時的ampicillin及erythromycin，之後改為口服投與即可喔～

Adapted from Obstet Gynecol. 2011;117(6):1472-83.

印象非常深刻，當初COURAGE研究發表時，報紙頭條寫的就是"心臟病裝支架，死亡率未降低"，當然會下這樣的標題，除了吸睛外，嚴重違反"PICO"的原則...

報紙上的圖片就這一張 (指)


這對大部分人來說應該不是太難的事情，如果以證據量來說，這個領域的證據量應該是中央圖書館等級的...多!

附註: 就是很久以前的，證據多到都快要"漫"出來了...(噁)

趁最近JAMA上刊登的一篇非系統性綜論，整理一下目前的治療選擇，同樣的，如果您等不及要看原文，請見這裡

Adapted from JAMA. 2013;310(2):189-98.

目前冠狀動脈支架 (stent) 的主流還是以塗藥 (drug-elutng) 及金屬 (bare-metal) 支架，當然就像抗生素一樣，支架也是一直不斷的進步 (比iPhone研發速度更快!?)

塗藥支架，顧名思義，在支架上載有一些抑制細胞複製的藥物，例如早期的sirolimus或paclitaxel，以及目前比較常用的everolimus或zotarolimus等等...

具有抑制血管內再阻塞的作用，但相對的，血管壁的癒合也會比較慢，後期支架栓塞 (stent thrombosis) 的風險稍稍高了一些 (約0.6%/年)...

接受支架置放的急性冠心症病人，藥物治療目標為:

(1) 預防支架栓塞
(2) 延緩冠狀動脈疾病進展
(3) 預防重大心血管事件

附註: 相信我，我們常常知道要用什麼藥物，但不知道目標是什麼?

有一些已經被提出與支架栓塞有關的危險因子，包括:

- 急性冠心症
- 左心室收縮功能不好
- 第二型糖尿病
- 腎臟衰竭
- 放置支架的位置 (例如分支處)
- 支架長度
- 支架種類 (everolimus的支架栓塞風險較低)

在這篇JAMA的綜論中，有關支架放置後最主要的雙重抗血小板藥物治療 (Dual antiplatelet therapy; DAPT)，重點是:

(1) DAPT可顯著降低心肌梗塞，心因性死亡 或 支架栓塞風險
(2) 過早停藥，風險反而更高 (PCI後30天內停藥，相較於未停藥持續使用11個月，死亡率顯著較高，AHR 9.0, 1.3~60.6)

文章中將常用的藥物做了"迷你整理"但這些大家應該是耳熟能詳到想吐的境界...這邊只更新一些可能的重點:

Aspirin - 簡單說，高劑量並沒有比低劑量好，在著名的CURRENT-OIASIS 7研究中，使用高劑量Aspirin (300~325 mg)，相較於低劑量Aspirin (75~100 mg)，30天的短期心血管死亡，心肌梗塞，中風風險相當

P2Y12受體抑制劑 -

Clopidogrel: 高速效劑量 (600~900 mg) 與標準劑量 (300 mg) 之爭仍有爭議，大部分是小型的研究，且投與速效劑量的好處目前仍未確立，但指引裡面都寫得清清楚楚，之前已經有報導過:
[臨床藥學] 心導管前投與clopidogrel並不能降低急性冠心症病人死亡率 (No Survival Benefits of Pretreatment of Clopidogrel Prior to PCI)

Prasugrel: 未引進，下一個

Ticagrelor: 最近很火熱，依然是PLATO研究，相較於clopidogrel，降低12個月時的心血管死亡，心肌梗塞，或中風風險1.9% (NNT 53人)，但相對的增加非CABG相關重大出血風險 (5%，NNH 20人)...

使用Ticagrelor的病人，Aspirin劑量不能高過100 mg的梗，之前也已經報導過:

[臨床藥學] Ticagrelor必須與低於100 mg Aspirin併用的原因 (Debates of Using Low-Dose Aspirin with Ticagrelor)

DAPT要用多久? 根據目前的指引，依然是12個月，少數研究試著延長時間到24個月，相較於12個月，並沒有提供更多的好處，其中一項隨機分派研究反而更糟...

[臨床藥學] 放置支架後，血小板藥物要吃多久 (Long-Term AND Short-Term Dual Antiplatelet Therapy After Coronary Stenting)?

Adapted from Eur Heart J 2012;33(24):3078-3087.

以基因或血小板功能測試指引DAPT使用: 美國食品藥物管理局表示CYP2C19基因多型性會影響clopidogrel的效果，但是前瞻性研究並未支持以血小板功能測試做為劑量調整依據...這個之前我們同樣報導過:

[臨床藥學] 裝置支架病人監測血小板功能是否可以改善支架放置病人預後 (Bedside Monitoring of Platelet Function for Patients with Coronary Stenting)?

DAPT與PPI類藥物交互作用: 喔!!這更是老梗了，但老梗也要更新，COGENT，TRILOGY TIMI-38的次組分析，都得到類似結論，在這個例子裡，藥物動力學的交互作用並轉換為臨床上的效應...

目前的看法仍然維持在，如果要使用PPIs類藥物於DAPT治療病人，儘量避免使用omeprazole...

Cilostazole三合一治療: 儘管部分觀察性研究以及幾項於韓國執行的前瞻性研究顯示可以減少支架栓塞，但缺乏真正關鍵性，設計嚴謹的隨機分派研究支持這樣的做法...

同樣，在之前也提過這個議題

[臨床藥學]加上Cilostazol的三重治療用於預防支架再阻塞 (Triple Antiplatelet Therapy for the Prevention of Stent Restenosis)

最後提供原文中比較DAPT藥物的表格~(點小圖看清楚圖喔！)

每個醫療機構單位都有期刊討論會，不論您是哪一類的醫療人員，從實習醫學生到教授，都有參加或

擔任期刊討論會主講者的經驗...(大部分是痛苦的)

遠古時代，第一次接觸期刊討論會時，當時只是一個小小小小的研究生，印象非常深刻，老師抱著大盒"pizza"走進討論室，要大家先吃填飽肚子...

10幾年了，還是在我心中樹立了一個最佳典範，老師，謝謝~

話說回來，您的期刊討論會有實證為基礎嗎?

事實上，並不是念期刊文章就一定是實證為基礎 (evidence-based) 喔!!

在"Evidence-Based Medicine: How to Practice and Teach it"這本EBM的聖經中，特別提到了以實

證為基礎的期刊討論會應該具有的元素:

(1) 要有清楚的目標: 一般常見的期刊討論會並沒有清楚的目標，絕大多數是從一些"高分"的期刊挑

選最新的文章，並沒有確切或清楚的學習目標，建議如下:

到底希望與會者學到什麼? 應該把梗埋進去，導向如圖中所示，可分為需求導向，證據導向以及技巧導向...

絕大多數的期刊討論會都是以"證據"為導向，拼命地細究研究執行方法，統計數據，這種類型的期刊

討論會通常會有一個毛病，就是越走越偏...


學員會分成兩派，一派是對研究設計或統計分析熟悉的，會參與其中，另一派就是像我們一樣，鴨子聽雷...

(2) 避免常見錯誤: 在小組討論時，我們經常犯了全天下參加討論會時都會犯的錯 (怪怪的)...

ㄟ...不要笑喔，這些真的非常常見，包括講行話 (因為那會讓你看起來更高竿，但新進的學員不但不會投與羨慕的眼光，反而會倍感壓力)...

細究數據，到底是0.0012還是0.0013，除了統計差異外，是否還有臨床差異呢? 應用數據比挑剔數據來的更重要...

我們要教導的 (或學習的) 應該是如何判讀及應用數據 (這是真的)...

另外一個常見的問題就是虛無主義 (nihilism)，這在討論會中是最難搞的，因為這樣的成員通常是

意見領袖，常常會有像下圖一樣的言論...


這個時候，整個討論會偏冷，因為沒有研究是完美的，影響的應該是證據品質 (quality of

evidence) 或證據等級 (level of evidence)，但是呢，整個討論就會落入是與非的辯論...

而且，我們通常會有一個偏誤 (bias)，就是挑剔偏誤 (criticism bias)，為了要突顯自身的能力 (或戰鬥等級)，會拼命，卯起來地挑剔文獻有問題地方...

當然，立意良善，但是呢，常常會過度挑剔，這樣，學員學到的是怎麼"罵"那篇文獻，或是如何找到"砍掉重練"的理由...好像是...

"如果你可以成功地將刊登在NEJM或JAMA上的文章評的一無是處，代表你的等級高過於他"

訓練出來的學員，頂多就是會"罵"而已，就像"酸民"一樣，他並不知道怎麼做比較好，因為有的只是負面教材...

這些都是我們在經營期刊討論會時常犯的錯誤...

我們的建議是:

(1) 清楚的討論或教學目標
(2) 評讀文獻與訓練實證能力並重
(3) 有批評也有讚美
(4) 討論對執業的影響 (回歸現實面)

回頭看看我們的期刊討論會，除了分享新知外，更重要的是，多一些技巧上或知識上的成長，才是舉辦這些討論會的最終目的...

我們應該再開一篇討論"食物"為基礎的期刊討論會...

這真是個大哉問，遠古時代，在上藥理學時，老師都諄諄教誨我們，"一定比例"對盤尼西林 (penicillin) 過敏的病人，仍有可能對頭孢子菌素 (cephalosporin) 過敏...因為結構式極為相似...

附註: 當時每天都在畫龜殼，轉眼間，咳咳咳...變老了

時間過了那麼久，這個問題有解答嗎?

臨床上仍然會見到許多"據稱"有過敏病史或"皮膚測試 (skin testing)"呈現陽性的病人，使用cephalosporin類藥物...

在這個結果定生死的時代，雖然過敏這檔事仍然是很難事前預測的事情，但，能注意而未注意，經常會被記上一筆...

到底傳說中的交互敏感性 (cross-reactivity) 是否存在? 如果有，有多少呢?

如果您要檢索 (或搜尋，不是搜索) 這類文獻，可以考慮以下關鍵字:

附註: 一次，一位"可愛的"同仁問我該怎麼"搜索"某類文獻，檢索啦~好像要去打獵一樣

MH: Anti-Bacterial Agents OR Drug Hypersensitivity

Free text: Cephalosporins

得到的文獻相當的多，經過一番消化後，得到以下結論 (我們都喜歡直接看結論):

(1) 根據"遠古時代"的文獻，交互敏感性的比例為"10%" (10位對penicillin過敏的病人，就有1位對cephalosporin也過敏)

Adapted from J Antimicrob Chemother 1975;1(3 Suppl):107–118.

附註: 這些文獻大都於1960~1970年代發表，當時使用的cephalosporin類藥物幾乎都是目前的第一代 (first generation) 藥物，且以前的製藥技術沒那麼好，很多都混了penicillin類藥物，因此判斷上必須特別小心

附註II: 另外一個值得注意的是，臨床上常常會觀察到，對某種藥物過敏的病人，他很容易"被判斷"或"自述"自己對其他藥物也過敏，因此，到底是真正的"交互敏感性"還是只是"個人體質本來就比較容易過敏"呢? 值得注意

(2) 根據最近的文獻，交互敏感性的比例為"0.1%"

美國過敏，氣喘與免疫學學"院" (the American Academy of Allergy, Asthma and Immunology) 以及美國過敏，氣喘與免疫學學"會" (the American College of Allergy, Asthma and Immunology) 於2010年發表的聯合聲明...(這兩個組織會不會太像阿!?)

在這厚達78頁的"聲明"中，專家們的建議如下:

- 根據"最近"的研究結果，有penicillin過敏病史 (排除非常嚴重，例如過敏性休克) 病人，對cephalosporin過敏的機率為0.1%

- 有對penicillin過敏"病史"的病人，要使用cephalosporin類藥物前，建議進行penicillin皮膚檢測 (Penicillin skin test)

- 對penicillin可能有IgE相關反應的病人，不論嚴重度，如果penicillin皮膚測試為陰性，可以在不用太多擔心的情況下使用cephalosporin類藥物

- 對penicillin皮膚測試呈陽性的病人，可能的選擇包括 (1) 使用非beta-lactam抗生素 (2) 漸進式投與cephalosporin類藥物 (3) 以快速誘導藥物耐受性 (rapid induction of drug tolerance) 的方式投與cephalosporin類藥物

但我想絕大多數的醫療人員會選擇 (1)

聲明中還有提到一些結構式支鏈類似的藥物 (R-group side chain) 組合，可能要提高警覺，包括:

Amoxicillin AND (cefadroxil OR cefprozil OR cefatrizine) "搜索"的反射行為改不過來

Ampicillin AND (cephalexin OR cefaclor OR cephradine OR cephaloglycin OR loracarbef)

Adapted from Ann Allergy Asthma Immunol. 2010 Oct;105(4):259-273.

因此，目前的認知是，兩者的交互敏感性其實並不高，如果真有疑慮，可進行皮膚測試，但如果真的有"很高"的疑慮，可改用非beta-lactam類藥物...

但請注意，改用非beta-lactam類藥物，並不代表病人就一定不會過敏喔 (因為他還是可能對"其他"藥物過敏，但之間的差異將會從該避免而沒有避免，變成無法避免也不能避免喔!)

[2013/7/9 Updated] 有同仁問到可不可以用cephalosporin類藥物進行皮膚測試 (skin testing)，這裡引用文獻中提到的藥物與配置方法提供參考 (點小圖看清楚圖)

熱死了!!

一年一年，地球的氣候越來越極端，喜愛戶外活動的你，在享受陽光的同時，一定要做好防曬...

紫外線是惡名昭彰的皮膚殺手，許多皺紋，細紋，皮膚看起來乾乾巴巴的，都有可能是過度曝曬的結果...

(以上好像是廣告詞)

但是絕大多數的人是因為美白，怕曬黑而使用防曬用品，但防曬用品是否可以有效避免皮膚老化 (skin aging)?

澳洲的研究者們進行了一項隨機分派研究，這項研究在澳洲昆士蘭的南柏 (Nambour) 進行，該區域的緯度為南緯26度...

這項研究共收納了903位55歲以下的成人，隨機分派成4組，分別是:

(1) 每天使用廣效防曬乳 (broad-spectrum sunscreen) 與胡蘿蔔素 (β-carotene)
(2) 每天使用廣效防曬乳 (broad-spectrum sunscreen) 與安慰劑
(3) 隨意使用廣效防曬乳 (broad-spectrum sunscreen) 與胡蘿蔔素 (β-carotene)
(4) 隨意使用廣效防曬乳 (broad-spectrum sunscreen) 與安慰劑

有點複雜齁，所以這項研究其實想告訴我們的是每天乖乖使用，跟想到才用之間的差異...

研究終點評估方法為給不知道分派結果研究者以皮膚顯微照相設備判定...

追蹤達4.5年後的研究結果是:

每天乖乖擦防曬，想較於"隨意啦"，皮膚老化的差異達統計上顯著差異 (OR 0.76; 95% CI 0.59-0.98)，加上胡蘿蔔素並沒有太大幫助...

附帶說明 (不過應該是大家都知道)，SPF (sun protection factor) 代表的意義，SPF越高，代表避免皮膚遭到UV-B傷害的效果越好...

SPF的定義為，使用後相較於未使用，紫外線對皮膚造成曬傷所需要的量，那當然是數字越大效果越好，但經常會被錯認為SPF越高，防曬的時間"越長"，這是不對的觀念喔~

要出門了嗎? 記得愛護你的皮膚喔 !

Adapted from Ann Intern Med. 2013;158(11):781-790.

部落格已經登場超過五個年頭了，第一次推出"遊記"...(笑)

今天，好不容易"划船"划到了"遠企"，參加一個由AZ贊助的研討會...(雨真的很大，都沒有人相信我...)

躬逢其盛，難得看到"藥師"的場子有爆滿的聽眾，從後面躡手躡腳進來時，確實嚇了一跳...

心想，主辦單位的號召力真強...

我負責的是最後的一小段時間，題目是藥師在急性冠心症照護的角色 (Roles of Pharmacist in ACS)，主辦單位派出"正妹MSL" (別叫我有圖有真相) 與我聯繫時，讓我自由發揮，再三感謝...

ACS的議題其實並不孤單，要講證據 (evidence)，誰能跟ACS相比?

但唯有藥師想要知道的"梗"，因此當初在規劃這次課程時，就把一些有反差的元素規劃了進去...

例如，PPIs類藥物與Clopidogrel的交互作用，大家都已經耳熟能詳，但自從美國食品藥物管理局 (FDA) 的警訊後，仿單變更，基本上就沒有再更新了...

美國食品藥物管理局 (FDA) 於7月3日公佈一則藥物安全警訊，一種隸屬血管張力素受體抑制劑 (ARB) 的藥物Olmesartan Medoxomil (Olmetec 雅脈)可能與腸病變有關...

這一類的腸病變會造成嚴重，慢性的腹瀉，甚至使體重減輕，特別的是，根據目前的資料，其他的ARB類降血壓藥物似乎並不會造成這個問題...



因為是特異性副作用，目前並不清楚致病機轉是什麼?

目前美國FDA對於健康照護人員的建議是:

- 應提醒使用Olmesartan medoxomil病人這些特別的副作用，且應該鼓勵病人回報是否發生這些副作用

- 正在使用Olmesartan medoxomil病人，如果有發生這類問題 (嚴重，慢性腹瀉) 應該立即與醫療人員聯繫

Olmesartan Medoxomil: Drug Safety Communication - Label Changes To Include Intestinal Problems (Sprue-Like Enteropathy)

最近的BMJ上刊登了一篇非常有趣的"社論"，這篇文章是由美國麻州波士頓大學醫學院的Renda Soylemez副教授撰寫，主要在討論一個問題，就是過度診斷 (overdiagnosis)...

不知道怎麼了，這幾年來，少即是多 (less is more) 的風潮越來越興盛，過度診斷 (overdiagnosis) 這件事情也常被許多專家提出...

肺動脈血管攝影斷層掃描  (CT pulmonary angiogram，太長了，請容許我簡稱CTA) 用於診斷肺栓塞幾乎是取代傳統的V/Q scan (ventilation/perfusion scan)...

根據統計，2001年到2008年之間，CTA的使用增加了14倍，而V/Q scan的使用率卻掉了52%...

[附註] 這也不令人意外，當有更好的診斷技術時，傳統的使用量自然而然會快速下降

作者們認為，會造成CTA大量使用的原因包括:

(1) 避免無聲的殺手 (silent killer)，簡單的說，現在的醫療環境是"不容許"有誤診或遺漏診斷的事情的 (你會被告到翻個十翻)，因此，有更敏感的機器可以找出即使是不痛不癢的小栓塞，也會讓醫師們醉心於這項技術

(2) 放射科醫師也喜歡CTA，因為，相較於V/Q scan，這可以提供更確定的診斷

(3) 醫院高層也喜歡CTA，因為買了一台"當時"獨一無二的機器，可以提升醫院的名聲...

[附註] 這句原文很經典，提供引用:

Purchasing the most advanced multidetector scanners can help a hospital establish a reputation for being on the cutting edge.

(4) 藥廠 (或機器廠商) 也喜歡CTA，因為CTA可以診斷出之前沒診斷出來的肺栓塞 (敏感度更高)，因此，就會有更多人被使用抗凝血藥物，在美國，Sanofi-Aventis就在藥品廣告裡面"提醒"經濟艙症候群，也指出哪些儀器可以更精準地診斷肺栓塞...

所以呢? 誰不喜歡CTA? 有，要付錢的保險單位不喜歡CTA

高解析度的CTA已經可以協助醫師診斷出小到2-3 mm的栓塞，甚是是塞在分支動脈的，這比傳統的V/Q scan好的太多...

但是呢，就像有專家認為，這些"迷你栓塞"本身並不會對健康造成很大的影響，人體可自行吸收，這的正反論調非常常出現在"預防篩檢"上，大規模的篩檢總是會發現一些"意外"，但這些意外到底有沒有臨床上的意義，還是就是個意外，就見仁見智了...

作者們認為，這些小到不行的栓塞，是被過度診斷的...

一項收納192位這類單獨分支栓塞 (isolated subsegmental pulmonary embolism) 的研究，其中65位並未接受抗凝血藥物治療，其中並沒有任何一位肺栓塞再發或死亡...

而在另外127位接受抗凝血藥物治療的病人中，只有1位肺栓塞再發，這樣的再發率被認為遠低於大片肺衰塞的6%...

Adapted from Thromb Res 2010;126:e266-70.

另外一篇比較CTA與V/Q scan應用於中高肺栓塞風險病人的研究，雖然CTA比起V/Q scan，可以偵測到更多的肺栓塞 (19.2% 比上 14.2%)，但三個月時的死亡率確實沒有差異的 (同樣為0.3%)

Adapted from JAMA. 2007;298:2743-53.

過度診斷，對病人來說，帶來的就是不必要的治療 (unnecessary treatment)，在肺栓塞來說，就是使用了不必要的抗凝血藥物，而這個藥物又是藥物導致死亡事件中，最多的一個...

除了不必要的治療外，額外的就診，頻繁的檢查，藥物的調整等等，都讓人覺得，這是在搞什麼阿!?

甚至，為了增加病人的服藥順從性 或 忠誠度，病人可能會被告知這 (肺栓塞) 是個嚴重甚至可能致命的疾病 (實際上也是啦，但要看嚴重度了)，導致無謂的不便甚至是焦慮...

要面對這些問題，是非常不容易的，每個人都知道的答案就是根據病人的風險，決定是否進行CTA...

但在醫師"犯罪率"高於一般大眾的現實狀況下，要省錢 (或節省資源)，還是要過度診斷，我想絕大多數的醫療人員會選擇後者...

Adapted from BMJ 2013;346:f3368.

他是怎樣...!? (指)

美國食品藥物管理局 (FDA) 已經核准Micafungin Sodium (Mycamine) 使用於4個月以上的兒童，太好了!! (雖然健保規範明定這個藥物適用於:

(1) 治療16歲以上成人的食道念珠菌感染
(2) 預防接受造血幹細胞移植病患的念珠菌感染
(3) 治療念珠菌血症與其他侵襲性之念珠菌感染

好像也沒有說一定要成人捏 (2) (3)

FDA核准的適應症包括:

(1) 念珠菌血症 (candidemia)，急性瀰漫性念珠菌感染 (acute disseminated candidiasis)
(2) 念珠菌引起的腹膜炎及膿瘍 (Candida peritonitis and abscesses)
(3) 食道念珠菌感染 (esophageal candidiasis)
(4) 接受骨髓幹細胞移植 (HSCT) 預防念珠菌感染

以往，這些小朋友只能仰賴Liposomal Amphotericin B (Ambisome) [回收了!?] 這個藥真的不好用，副作用多，價錢也高 (6641元/vial)...

FDA核准的建議劑量為:

適應症 (1) (2) 為 2 mg/kg/day (最高劑量100 mg/day)

適應症 (3) 為 3 mg/kg/day (體重低於30公斤時) 或 2.5 mg/kg/day (最高劑量150 mg/day)

適應症 (4) 1 mg/kg/day (最高劑量50 mg/day)

PICU/NICU的護理同仁可能會遇到的問題是如何配置這個藥物，這個藥物建議以

第一步: 5 ml的0.9% NaCL (就是NS啦!) 或 5% Dextrose (就是D5W啦!) 配置，輕輕地，避免震搖

第二步: 以100 ml的上述溶液進一步稀釋

錯!! 上面的是"成人"的稀釋方法 (沒稿費還要多打字真是笨捏)...

FDA建議的兒童稀釋方法為:

第一步: 計算所需劑量，例如2 mg/kg x 5 kg (體重) = 10 mg

第二步: 以10 mg/ml (50 mg/vial時) 濃度計算所需藥物體積，例如 10 mg/10 mg/ml = 1 ml

第三步: 稀釋體積建議為50 mg/vial / 10 mg/ml = 5 ml

因此呢，答案就是以5 ml的NS或D5W加到50 mg/vial的Micafungin內，使濃度為10 mg/ml，然後抽1 ml出來 (這1 ml就是10 mg囉~)

最後再以NS或D5W進一步稀釋10倍 (也就是最終濃度為1 mg/ml)

附註: 建議的最終濃度應介於0.5~4 mg/ml (抓1 mg/ml比較好記)，記得如果最終濃度超過1.5 mg/ml必須要從中央靜脈投與喔!! 另外，這個藥物一定要從靜脈輸注，所以請備好輸注幫浦

輸注時間不論成人還是兒童，都是一小時

FDA的建議請見這裡 (英文喔!)