去餐廳用餐時，飯後甜點前一定要先填一份問卷，醫學研究中，也有一大塊是屬於問卷調查的部分，小小的一份問卷，可是隱藏了大大的學問~

看看這樣的一個例子，研究者們想要調查病人對於醫療照護過程中使用安慰劑 (placebo) 的看法與態度，透過電話調查 (telephone survey) 的方式，針對北卡18~75歲的成人進行調查，收納條件為過去半年曾經因為慢性健康問題就診至少一次的民眾...

調查對象透過年齡分層抽樣 (每10歲分層) 的方式，範圍包括北卡符合收納調件的所有居民，調查初期先針對1800位居民寄發說明信件，邀請這些居民參加這項調查...

在這抽樣的1800位居民中，1598位可透過信件聯繫且願意參加，其中，853位完成電話訪談 (回覆率53.4%)...

這樣看似蠻客觀的問卷調查中，可能潛藏什麼樣的偏誤 (bias) 呢?

[未回覆偏誤 non-response bias]

問卷調查中一定會有人未回覆的，重點在於，回覆與未回覆的對象，他們的態度與意見是否不同，未回覆的人，但因為他就是沒有回覆，因此，並不容易"證實"這樣的偏誤...

如果這樣的偏誤是存在的，那將顯著影響問卷調查的外在效度 (external validity)，也就是其應用性~

[回覆偏誤 response bias]

常見的疑惑是將未回覆偏誤與回覆偏誤 (response bias) 混淆了，回覆偏誤指的是受訪者回答問題的方法受到系統性的扭曲 (distortion)，這樣的調查結果當然會有問題...

比如說，訪談者不斷明示暗示中視台視華視，這是某種"新技術""新方法""新科技"，受訪者的態度與看法就有可能受到系統性的引導...(這很常見啦!!)

[自願者偏誤 volunteer bias]

問卷調查一個重點是自發性，很多事情是不能強求的!! 但如果這些"自願者"與整個族群有系統系的差異，那就會造成很大的問題了...

舉例來說，這些自願者被發現與所調查的產品或技術有某種程度的關係 (是粉絲啦!!) 那當然就不能代表整個群體的看法囉~

自願者偏誤與未回覆偏誤的結果是一樣的，就是所收集的資料並不能代表群體，只是表達的方法不同 (一個是在納入的時候，另一個是回覆的時候出了問題)...






會不會太激動了小姐~!!

[選擇性偏誤 selection bias]

經常接觸EBM的應該對這個偏誤並不陌生，在問卷調查裡面也是類似的性質，納入與沒有納入的群眾有系統上的差異?  通常會透過隨機採樣 (random sampling) 的方式減少這類問題

問卷調查中會不會發生減損偏誤 (attrition bias) 呢?

答案是不會，因為問卷調查屬於斷面性 (不是斷面秀) 的調查，受訪者在某個時間點接受訪談，因此不會發生後來找不到人的問題喔~

簡單的一份問卷調查，卻隱藏了很多很多的問題喔~

Adapted from BMJ 2013;347:f5265.

許多醫療人員踏入加護病房的第一個病例就是敗血症 (sepsis) 或是敗血性休克 (septic shock)...

它經常是多重器官的，所以絕對會讓你忙得死去活來，可以回想一下第一次面對這樣的病人時，是否有手足無措的感覺呢?

從今天開始，NEJM上推出一系列的重症醫學相關綜論，打頭陣的，是並不令人意外的敗血症/敗血性休克...

這篇文章分成幾個段落:

(1) 敗血症的歷史淵源以及1992年，2003年的診斷標準更新

(2) 發生率/致病原因:

雖然罹患這種疾病的人數越來越多，但作者們認為可能跟診斷碼的進步，醫療人員對敗血症的警覺性提高有關...

敗血症的診斷定義中，應該要有可能的感染源 (雖然不一定找的到)，最常見的是肺炎，其次是腹腔內感染與泌尿道感染...

以細菌來說，則是金黃色葡萄球菌 (Staphylococcus aureus) 與 肺炎鏈球菌 (Streptococcus pneumoniae) 最常見，革蘭氏陰性菌則是大腸桿菌 (Escherichia coli)，克雷伯氏菌屬 (klebsiella species)，綠膿桿菌 (Pseudomonas aeruginosa) 比較常見...

(3) 臨床表徵:

在上一版的敗血症定義中，有非常清楚的說明，已經看過的可以回味一下，沒有看過得更應該了解清楚喔~

2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference.

(4) 預後: 台灣人常說，大難不死，必有後福，但對敗血症病人來說，並非這麼順利，根據美國一項大型觀察性研究追蹤結果，曾經罹患敗血症的病人，日後功能失能與認知功能受損速度顯著較快...

Adapted from JAMA. 2010;304:1787-94.

(5) 病理生理學: 這一部分在原文中描述地非常詳細，也用了最經典的卡通圖 (被引用次數超高的那一種) 來呈現，受限於版面 (NEJM限制10,000字，NEJS限制1,000字)，就請各位移駕全文囉~

(6) 治療:

仍然引用SSC (the Surviving Sepsis Campaign) 的建議，將嚴重敗血症/敗血性休克分為兩塊處理，就是各位所熟知前六小時的復甦 (resuscitation) 與之後的處理 (management) 的組合式照護 (bundle care)...

復甦所使用的輸液目前仍然有爭議，這也將在之後的NEJM綜論中逐一討論，早期使用"適當的"抗生素已經被證實與預後改善有關...

Adapted from Antimicrob Agents Chemother. 2010;54:4851-63.

文章中也提到抗生素降階 (de-secalation) 的重要性，包括避免抗藥性產生，減少藥物不良反應，甚至是降低費用等，但臨床上，狀況千變萬化，要針對死亡率很高的疾病進行降階，不是人人都有這個勇氣的~

靜脈注射類固醇，這十年來紛爭不斷，包括後續的研究無法重覆之前的研究結果，以及隨機分派研究結果與綜合分析不同等等，都讓這項建議的證據等級不斷被降級...

目前的建議仍然是: 如果輸液復甦足夠且血管收縮藥物可以維持血行動力學穩定，則"避免"靜脈投與hydrocortisone，但如果使用，劑量為每天200 mg (證據等級1C)

(7) 新療法:

很可惜的，敗血症的治療，在過去三十年是令人失望的，好不容易到了近十年露出一些曙光，但最近又開始拼命失敗，包括針對細胞激素 (cytokine) 或干擾發炎反應等實驗性藥物，都未能改善敗血症病人預後...

最顯著的例子當然非活化蛋白C (activated protein C) 莫屬，這是第一個核准使用於敗血症的專一性藥物，但也是第一個下市的不完美作品...

NEJS: [FDA警訊]Xigris下市 (Xigris [drotrecogin alfa (activated)] Market Withdrawal - Failure to Show Survival Benefit)...

NEJS: Xigris (Drotrecogin alfa) 的美麗與憂愁 (Something about Xigris)...

NEJS: 活化蛋白C到底該怎麼用? (Clinical Use of Activated Protein C)

除了APC之外，許多實驗性的藥物在沙灘上掙扎，這幾年也有人提出statin類藥物可能與敗血症病人的預後較佳有關，但同樣未在前瞻性隨機分派研究中確認...

(8) 未來:

作者們預期，分子科學的進步，應可以逐漸走向個人化醫療的方向 (但相對的資源需求很高)，配合許多生物標記 (biomarker) "應該"可以走向"光明的未來"....

總結起來，敗血症的處理似乎到了一個關卡，舊有的處理策略似乎已經定型，但新的治療策略與藥物並沒有接上，要再一步顯著提升敗血症病人的存活率，還需要很大的努力~

Adapted from N Engl J Med 2013;369:840-51.

相信許多人都被新聞嚇到了，不是好好的嗎? 怎麼突然!? 默哀~

附註：圖為2012年世界腎臟日的海報，腎臟健康就在您的手中 (Kidney Health is in Your Hands)

慢性腎臟疾病 (chronic kidney disease; CKD) 本身就跟心血管疾病密不可分，針對末期腎臟疾病 (end-stage renal disease; ESRD) 且在接受血液透析 (hemodialysis) 病人...

"發生過早心血管疾病 (premature cardiovascular disease)" 的風險是一般大眾的10~20倍 (沒有幾百倍啦! 太聳動了)，接受腎臟移植後，這樣風險會下降到3~5倍"

所以，移植前後，病人發生心血管疾病的危險因子是有所差異的 (見圖)




Adapted from Lancet. 2011;378:1419-27.

更重要的，這個族群的病人，預測是否發生心血管疾病的危險因子，與傳統我們所認知的不同...

其次，這類病人的心血管疾病特徵與一般大眾不同，更多的心臟衰竭，猝死 (可能與心律不整有關)...

在PORT研究中，針對多達23,575位接受腎臟移植成人，平均追蹤4.5年發現，傳統的心血管危險因子並沒有辦法有效地預測這類事件的發生...

在這項分析中，年齡 (超過65歲) (HR 5.0)，是否罹患糖尿病 (HR 2.0)，兩種以上心血管疾病 (冠心症，中風等) 是最顯著的危險因子...

Adapted from Transplantation. 2011;91:542-51.

研究者們也利用這樣的資料，發展出預測腎臟移植病人短期心血管疾病風險的模式 (我們都喜歡算命，準不準就需要用用看才知道了)

如何預防腎臟移植病人的心血管疾病?

高血脂 (hyperlipidemia)

幾乎跑不掉，因為這個族群病人使用許多類固醇，抗排斥藥物 (包括mTOR抑制劑) 都有造成高血脂的問題 (見圖)

要避免這個問題，除了考慮將影響血脂肪程度較高的cyclosporin換成tacrolimus之外，使用statin類藥物 (注意一堆交互作用) 是合理的 (但證據並未支持降低死亡率)

Adapted from Lancet. 2003;361:2024-31.

高血壓 (hypertension)

同樣跑不掉，因為這些病人可能本來就有高血壓的問題，長期的血管硬化，甚是鈣化 (calcification)，甚至是抗排斥藥物的作用 (見圖) 都可能與移植後的高血壓有關...



血壓控制對這類病人，除了希望降低心血管事件風險外，另外一個重點是血壓與移植的腎臟可以撐多久有關...

很可惜地，同樣缺乏這類病人使用降血壓藥物 (包括特定降血壓藥物) 可以改善心血管事件風險的證據，臨床上常用於這類病人的降血壓藥物包括"Non-dihydropyridine"的鈣離子阻斷劑，以及與ACEIs/ARBs...

根據KDIGO指引，目前的血壓控制目標仍為130/80 mmHg~

詳情請見 KDIGO Guideline for Care of the Kidney Transplant Recipient

移植後新發生的糖尿病 (new onset diabetes)

移植後使用的許多抗排斥藥物都有可能與新發生糖尿病有關，以分類來說:

Calcineurin抑制劑 (尤其是tacrolimus) 及 mTOR抑制劑 (例如sirolimus) 會抑制胰島素分泌，一項研究中，使用cyclosporin的腎移植病人，胰島素分泌只剩下正常的50%，而tacrolimus更只剩下25%...

Adapted from Am J Transplant. 2007;7(6):1506-14.

處理移植後的糖尿病原則跟一般糖尿病並無太大差異，除了調整抗排斥用藥之外...但仍然必須權衡排斥作用 (好處) 與糖尿病風險 (壞處) 間的關係~

這類病人面臨到的是先天不良 (移植前可能就有心血管疾病或危險因子) 後天失調 (許多抗排斥藥物可能增加心血管疾病風險) 的困境，應認真，仔細地面對移植後的未來生活...感恩...

R.I.P.

最近媒體報導，有醫師發現，國人的甲狀腺體積有變大的趨勢，可能與碘攝取量不夠有關，缺碘可能讓小朋友發育異常，身體協調性差，甚至影響智力發展!! (難怪...我一定是碘吃太少)

但是其實，除了碘攝取量與飲食習慣改變外，很多藥物會影響甲狀腺功能喔!!

常見的包括:




(1) [抑制甲狀腺荷爾蒙製造/釋放] 抗甲狀腺功能藥物 (別罵我!): methimazole，propylthiouracil等

(2) [抑制甲狀腺荷爾蒙製造/釋放] 鋰鹽 (lithium carbonate)

(3) [抑制TSH] dopamine

(4) [可能與破壞甲狀腺有關] sunitinib

附註: 使用於腎細胞腎癌 (renal cell carcinoma) 的許多標靶治療藥物，都被報導可能影響甲狀腺功能，以sunitinib來說，臨床研究中，甲狀腺功能異常發生率約10%，造成嚴重甲狀腺功能低下的比例不到1%

(5) [抑制甲狀腺荷爾蒙合成時去碘作用] sorafenib

(6) [藥物本身含碘] amiodarone，含碘放射性物質

(7) [干擾碘的吸收] cholestyramine，colestipol, colesevelam，aluminum hydroxide，calcium carbonate，sucralfate，iron sulfate，raloxifene，omeprazole，lansoprazole, sevelemer, lanthanum carbonate

★★★甲狀腺功能亢進 (hyperthyroidism)★★★

(1) [促進甲狀腺荷爾蒙製造/釋放] 碘 (iodine)，amiodarone

(2) [免疫調節異常] interferon

★★★可能影響 (功能) 數字，但不影響甲狀腺功能★★★

(1) [降低血漿甲狀腺結合蛋白 (thyroxine-binding globulin; TBG)] 雄性激素，danazol (會用於子宮內膜異位及原發性血小板低下)，醣質類固醇

(2) [增加TBG] 雌性激素，tamoxifen，raloxifen，5-fluouracil

(3) [減少T4與TBG結合] 水楊酸鹽 (與結構類似的NSAID類藥物)，furosemide，heparin

(4) [增加T4排除] phenytoin，carbamazepine, rifampin, phenobarbital

(5) [抑制TSH分泌] 醣質類固醇，dobutamine，octreotide

(6) [影響T4轉換為T3過程] 醣質類固醇，amiodarone，iopanoic acid (一種放射線顯影劑)，propanolol

上述太多藥物，幾乎逃不開含碘藥物，醣質類固醇，雄/雌性激素這幾個梗，另外標靶治療藥物，包括部分TKI (tyrosine kinase inhibitor) 與少數用於腎小細胞腫瘤的單株抗體 (monoclonal antibody) 也應該特別注意與追蹤甲狀腺功能喔!!

複習一下甲狀腺荷爾蒙的生合成吧!!

話說，繼昨天的Part I之後，後續的黃金比例調配，我本身是個藥師，隨身攜帶Vancomycin口服黃金比例的配方也不奇怪...

取自"我本身是個汽車維修員..."

(1) 鼻胃管 (nasogastric tube) 投與:

恭喜老爺賀喜老爺，這應該是最容易的一塊，請以30~50 ml的NS稀釋注射劑型的Vancomycin，然後從分次從鼻胃管順順地流入即可...

稀釋後的Vancomycin可以在常溫下保存24小時沒有問題，所以125 mg PO QID的病人，一天一瓶 (500 mg/vial)沒問題!!

(2) 口服 (via oral) 投與:

老實說，Vancomycin靜脈注射劑型泡水喝，還真得是很難喝，很難形容那種"獨到的"味道，國外文獻曾經有提過可以加入一些矯味劑 (例如藥用糖漿) 減少一些因為味道對順從性的影響，如果直接泡水喝，可以泡稀一點喔~

一般建議是25 mg/ml (500 mg/vial加20 ml的水，每次喝5 ml)，但如果口感不佳，可以考慮稀釋淡一點

Vancomycin口服液劑雖然可以放一陣子 (國外報告室溫下可放到將近一個月) 但還是建議每天新鮮製備啦!!

在歐洲的指引，口服的Vancomycin可以以Teicoplanin 100 mg BID取代 (因為美國與加拿大不容易取得Teicoplanin，因此未寫入美國的指引中)

(3) 灌腸 (intracolonic instillation) 投與:

標準黃金比例就是500 mg以100 ml NS稀釋，然後讓大腸浸泡在Vancomycin黃金比例中~(怪怪的)

事實上，Vancomycin灌腸的方法，目前並沒有定論，最好的投與方法 (包括使用糞便收集系統) 都還在研究中

[梗] CDI的治療，經常需要合併其他處置，包括益生菌，甚至是結合樹脂 (resin)，如果您使用Vancomycin處理CDI，因為樹脂會結合Vancomycin，可能會影響Vancomycin的效果，不建議混合使用喔~

挖！看起來好消暑喔！

這一陣子，腹瀉的病人特別多，使用Vancomycin"黃金比例"套餐的病例也不少...

這已經是古老的梗了，從學校時，考試特別喜歡考這一題...

下列何者抗生素可以口服治療困難梭狀芽孢桿菌腹瀉 (饒了我，簡稱CDI)?

(A) Ampicillin
(B) Cotrimoxazole
(C) Doxycycline
(D) Rifampin
(E) Vancomycin

憑藉著當時破爛的藥理，也知道Vancomycin是靜脈注射劑型，不會拿來口服，在恥笑這一題的出題老師時，就錯了!!

其實，"以前"真的有Vancomycin口服膠囊啦！(如果您也看過的話，咳咳咳～就洩露了自己的年齡喔！)

今天的重點在於：

(1) 使用Vancomycin口服黃金比例的時機與建議

(2) 黃金比例如何調配 (好喝與否的關鍵)

根據北美感染醫學會 (IDSA) 於2010年更新的建議，因為CDI造成的腹瀉，診斷定義為：

(1) 必須要有腹瀉 (當然啊！) 且為過去一天內，或短暫時間內達三次以上未成型的糞便

(2) 必須有CD毒素檢驗陽性 或 大腸直腸鏡確認有CDI的病理特徵

過去，曾經把最近曾使用抗微生物藥物或抗癌藥物作為診斷標準之一，但因為並非絕對，也非反之亦然，所以並未列到指引中...

指引中，有關口服Vancomycin的建議為：

(1) 作為"嚴重"CDI起始治療 (initial therapy) 的第一線用藥，口服劑量為125 mg PO QID，治療期為10~14天

附註：指引建議，輕中度CDI，第一線用藥為Metronidazole

(2) 嚴重或複雜性CDI，可以考慮口服Vancomycin (劑量增加到500 mg PO QID) 或合併靜脈注射Metronidazole

如果遇腸絞痛，可以考慮Vancomycin灌腸，黃金比例為500 mg/100 ml NS Q6H

(3) CDI容易再發，不容易根治，第一次再發時，可重複一次之前的療程，當第二次再發時，就要考慮更積極的作為了，包括Vancomycin漸減 (tapped) 療法

漸減的黃金比例為：125 mg PO QID 10~14天，之後降為125 mg PO BID 7天，再減為QD 7天，再減為QOD 2~8週

這應該是史上最漫長的感染症治療了 (輸TB！)

Adapted from Am J Gastroenterol. 2002; 97(7): 1769-75.

[預告] Part II 將會有口服Vancomycin配置方法、保存建議喔～

IDSA Guidelines for CDI in Adults 2010 Updated

新型抗凝血藥物 (new generation of oral anticoagulants; NOACs) 有著不需頻繁監測，沒有太多食物，藥物交互作用的優點...

但是呢! 不代表使用這些藥物就不會出血!!

最近一篇系統性綜論分析結果顯示，使用NOAC將增加腸胃道出血的風險，但這篇研究需要仔仔細細地研究一下~

這篇系統性綜論收納43項隨機分派研究 (共151,578位受試者) 包括各式各樣的適應症:

- 急性冠心症 (acute coronary syndrome)
- 肺栓塞 (pulmonary embolism)
- 骨科手術後預防 (thromboprophylaxis after orthopedic surgery)
- 心房顫動預防缺血性中風 (prevention of stroke in AF)

使用的藥物包括第十凝血因子抑制劑 (factor Xa inhibitor)，凝血酶直接抑制劑 (direct thrombin inhibitor)，包括已上市及研究中的藥物...

分析結果顯示，使用NOAC與腸胃道出血風險增加45%有關 (OR, 1.45; 95% CI, 1.07-1.97)，但是研究之間存在顯著異質性 (I2 = 61%)...

如果您對異質性不熟悉，請看 [EBM]有異質性? 然後呢? (Heterogeneity Estimates in Meta-analysis)... 

仔細去看，有一些更重要的發現:

(1) 絕大多數的腸胃道出血事件集中在ACS的兩項研究中 (與這些病人合併使用抗血小板藥物有關?)

(2) 以藥物來說，大部分是dabigatran (OR 1.58) 與rivaroxaban (OR 1.48) (不令人意外，因為這兩個藥物的研究最多)

已合併所有研究的森林圖來看，ACS研究中，發生腸胃道出血的風險可說是獨樹一格，特別的高阿!!



謎之音: A B兩圖，還真是像阿!! (結果發現，他只是換個排序而已)

把ACS的研究拿出來分析 (不過也才兩項研究)，發現幾乎都這兩項研究貢獻的 (事件數目多，風險差異也大)...

Adapted from Gastroenterology. 2013;145(1):105-112.

好久以前，美國食品藥物管理局 (FDA) 就曾關切使用新型抗凝血藥物 dabigatran 與出血風險之間的關係，雖然，當時FDA手上的資料，使用dabigatran的出血風險並未比傳統的warfarin高，但FDA仍然提醒我們應該謹守核准的適應症及劑量調整!! (驚嘆號)

延伸閱讀:

FDA Drug Safety Communication: Safety review of post-market reports of serious bleeding events with the anticoagulant Pradaxa (2011/12/7)

FDA Drug Safety Communication: Update on the risk for serious bleeding events with the anticoagulant Pradaxa (2012/12/7)

美國食品藥物管理局 (FDA) 今天發佈一則警訊，FDA要求廠商於所有口服或注射劑Fluoroquinolones類藥物 (簡稱FQ類藥物) 仿單上加註警語...

會有這則警訊的原因是FDA檢視了自發性不良反應通報系統AERS (the Adverse Event Reporting System)，發現一些永久性神經損傷病例，與使用FQ類藥物有關...

FDA在安全性聲明中提醒，目前針對口服與注射劑型的FQ類藥物，包括:




- Ciprofloxacin
- Levofloxacin
- Moxifloxacin
- Norfloxacin
- Ofloxacin
- Gemifloxacin

局部使用 (包括耳滴劑與眼藥水) 是否會增加神經損傷風險，目前無相關資料...

FDA建議，如果使用FQ類藥物治療的病人出現周邊神經炎的症狀，例如: 疼痛，灼熱感，刺痛感，對輕微觸碰，溫度或疼痛的感覺改變等等...

且FDA表示，在檢視通報的不良反應報告中，這可能發生在FQ類藥物治療期間甚至是停藥之後，使用FQ類藥物的病人，如果出現上述症狀，應立即與醫療人員聯繫~

FDA對醫療專業人員的建議是，因為這類神經損傷很可能是不可逆的，如果病人出現這類症狀，英考慮停用FQ類藥物並改用其他抗微生物製劑治療...

除了阿基里斯腱斷掉 (Kobe你也在吃FQ嗎?) 血糖異常 (才剛報告過)，現在又多了一個永久性神經損傷，處方這些藥物時，務必追蹤病人是否發生不良反應喔!!

FDA Drug Safety Communication: FDA requires label changes to warn of risk for possibly permanent nerve damage from antibacterial fluoroquinolone drugs taken by mouth or by injection


摳B: 我沒有吃啦!! (設計對白)

好久好久以前，在上藥理課時，每次提到fluoroquinolones (原諒我偷懶，簡稱為FQ) 類抗生素時...

都會提到這類抗生素可能影響血糖控制，因此再三提醒我們這個梗...

一直到現在，查房的時候，還是會提醒醫師們這個大家都知道，但總是疏忽的問題...

8月14日的CID (clinical infectious disease) 上刊登了一篇全國性的世代研究結果...

看到"nationwide cohort"這個超強關鍵字，馬上就會聯想到應該是台灣出品的文章，是的！我可以叫妳台灣之光嗎?

這項觀察性研究分析了78,433位使用FQ類藥物的門診糖尿病病人，檢視以下藥物對血糖異常 (dysglycemia) 事件的影響...

(1) FQ類藥物：levofloxacin、ciprofloxacin 或 moxifloxacin

(2) 第二代頭包子菌素藥物：cefuroxime、cefaclor 或 cefprozil

(3) 巨環類抗生素：clarithromycin 或 azithromycin

試驗終點為"在開始抗生素治療後，30天內因為血糖異常到急診就診或住院"...

研究發現，使用FQ類藥物，相較於對照組 (使用巨環類藥物的糖尿病人)，與高血糖 (hyperglycemia) 風險增加有關

- Levofloxacin OR 1.75 (1.12–2.73)
- Ciprofloxacin OR 1.87 (1.20–2.93)
- Moxifloxacin OR 2.48 (1.50–4.12)

與低血糖 (hypoglycemia) 也有類似的關係

雖然發生率非常低 (也因為鎖定的是嚴重血糖異常事件)，使用moxifloxacin的糖尿病病人，發生嚴重血糖異常事件的機率為每1000人6.8人，但不得不正視這樣的問題...

過去曾有一個FQ類藥物Gatifloxacin就是因為血糖異常的問題而跟我們說掰掰...

Adapted from  Clin Infect Dis. 2013 doi: 10.1093/cid/cit439

從這項研究中，顯示FQ類藥物與糖尿病病人血糖控制不佳有顯著相關性，且看起來是個同類效應 (class effect)，另外，如果糖尿病病人使用胰島素，將進一步增加低血糖風險 (OR 2.28; 95% CI, 1.22-4.24)，也強化了這個發現...

因為不容易找到有感染症診斷，但沒有接受抗生素治療的記錄，所以不免俗地比較了其他抗生素，就可能會有一個說法是：

"會不會其實是其他抗生素降低了血糖異常的風險"

(因此，使用FQ類藥物發生血糖異常風險"相對"較高)...

喚起大家對這個藥物"不常見"副作用的重視，是這項研究帶給我們最重要的訊息～

可以再喊妳一聲台灣之光嗎？(再度被我出賣，哈哈哈～)

同場加映 Medscape News: Fluoroquinolones Up Risk for Severe Dysglycemia in Diabetes

[拜託注意職場安全!職場安全!職場安全!職場安全!職場安全!]

現在好像都要用跳針式碎念法才能加深印象...

您永遠都不會知道潛在的風險，直到不想看到的事情發生之後...

美國公共衛生服務 (the United States Public Health Service; USPHS) 更新了最新的HIV暴露後預防 (Post-exposure Prophylaxis; PEP) 指引...

這是繼2005年以來之後的一次更新，依往例，等不及的請直接看這裡:

Updated US Public Health Service Guidelines for the Management of Occupational Exposures to Human Immunodeficiency Virus and Recommendations for Postexposure Prophylaxis

以下節錄與2005年的指引不同 (或相仿，但特別強調) 之處:

(1) 2005年的指引建議以感染風險來決定PEP藥物數量，新版指引建議使用三種以上藥物組合進行預防，並服用至少一個月

(2) 如果可以的話，建議檢驗暴露源病人的HIV感染狀態

(3) 應該在暴露72小時後再次就診，進行HIV檢驗，追蹤藥物不良反應

(4) 應該在暴露6個月內持續進行HIV檢驗 (但這是多麼煎熬的一大段時間阿!!)

根據統計，這些HIV暴露事件絕大多數發生在非上班時間，因此，急診的同仁們特別需要注意，HIV暴露後預防，是個與時間賽跑的事情，應該視為醫療緊急事件，也建議健康照護機構，應該建立HIV暴露後預防標準作業流程，並且適時演練...

原文中有提供PEP藥物列表，包括詳細的藥物說明，建議劑量，優缺點等，建議參照該表格 (因為表格橫跨很多頁，就不放上來囉!!)

[拜託注意職場安全!職場安全!職場安全!職場安全!職場安全!職場安全!職場安全!職場安全!]

再跳針一次~

所謂的始作俑者，就是指心裡有罪惡感，然後抱持著贖罪的心情，很不好意思的那個人...

昨天的最後一場比賽中，75% (15/20) 的參賽者同時選了這一題，心導管前，到底應不應該投與速效劑量的clopidogrel?

其實這個議題之前就已經報告過了:

[臨床藥學] 心導管前投與clopidogrel並不能降低急性冠心症病人死亡率 (No Survival Benefits of Pretreatment of Clopidogrel Prior to PCI)

再寫一次，除了騙稿費外 (但其實也沒有稿費)，就只剩下欺騙社會大眾的功能了...(誤)

不論您是看美國，歐洲，英國，台灣的各式各樣治療指引，包括心肌梗塞 (acute myocardial infarction; AMI)，急性冠心症 (acute coronary syndrome; ACS)，經皮冠狀動脈介入 (percutaneous coronary intervention; PCI)，都會有這一段:

"接受心導管介入之...病人，介入前應該投與抗血小板藥物..."

可以選擇的藥物包括: clopidogrel，prasugrel，ticagrelor

因此，始作俑者想要測試一下，當"目前最佳證據"的研究結果不如我們預期的漂亮，而臨床上這項做法早已成常規時，兩相 (部分) 矛盾的情況下，我們應該跟著指引走? 還是跟著最新的證據走?

附註: 以上就是出這一題的始作俑者，內心所要呈現的梗 (叩首)

情境中，提供參賽者一篇"新聞"文章的目地在於節省參賽者的時間，避免大海撈針，暗示各位"就是這一篇啦!!"

情境中所提到的新聞是 New analysis questions clopidogrel pretreatment prior to PCI

這篇刊登在JAMA的綜合分析 (meta-analysis) 結果是:

(1) 接受PCI介入的病人 (包括STEMI，NSTEMI/UA，非急迫性PCI)，PCI前投與clopidogrel並不能顯著降低所有原因死亡率 (all-cause mortality) (1.54% 與 1.97%; OR 0.8; P = 0.17)

(2) 同上，但可以顯著降低重大冠狀動脈事件 (major coronary event) (9.83% 與 12.35%; OR 0.77; P < 0.001)

(3) 同上，未顯著增加重大出血 (major bleeding) 風險 (3.57% 與 3.08%; OR 1.18; P = 0.18)

Adapted from JAMA. 2012; 308: 2507-16.

絕大多數的參賽者，在非常有限的時間內，都可以做到這個程度的分析與評讀 (其實評讀的時間可以拼命縮短，因為常用的評讀工具，敏感度 sensitivity 非常差啊!)

但決勝關鍵在於，我們想回答的是，這個"認真求學的值班醫療人員"的疑惑，PCI前，到底該不該投與抗血小板藥物 (在這裡指的是速效劑量的clopidogrel) 呢?

因此，除了該情境病人的問題外，其實真正問這個問題的，是那個認真的同仁...

解析一下這個問題，根據這篇綜合分析結果，發現一件事情，並非所有類型接受PCI的病人都會從PCI前投與抗血小板藥物獲得好處...

在次組分析 (subgroup analysis) 中，因為STEMI而接受這項介入的病人，所有原因死亡風險顯著下降，而NSTEMI或非急迫性PCI病人，則無顯著差異...

- STEMI OR 0.50 (0.26-0.96)
- NSTEMI OR 0.93 (0.63-1.36)
- 非急迫性PCI OR 1.12 (0.17-7.27)

附註: 這項次組分析主要想看的是不同的"疾病表徵 (presentating feature)" 是否會顯著影響結果，結果是達顯著差異水準 (P for trend chi-square = 0.02) [點小圖看大圖又來囉!]


如果可以將不同疾病表徵的需治人數 (number needed to treat; NNT) 計算出來，在最後的臨床應用上將是很有用的工具...

因為，幾次下來，常常發現這件殘酷的事實，就是:

(1) PICO歸PICO = 之後的檢索並未根據PICO
(2) 檢索歸檢索 = 之後挑選獲評讀的文章，並非根據檢索結果
(3) 評讀歸評讀 = 評讀的結果沒有充分反映到證據等級，以及臨床應用上

最終發現的就是"即使沒有做上述這三件事情 (問題，檢索，評讀)，也可以回答這個問題"

啊~(好想用LINE裡面那個饅頭人把紙撕碎的貼圖)

成本 與 效益，如果可以考量到 研究數據 + 藥品費用 + 未使用藥品而"增加"的重大冠狀動脈事件開支 (住院費用，再次心導管費用等)

其實，一直覺得...

(1) 真的在解決病人問題，甚至是其他醫療人員問題是，不會用到"正式的經濟效益研究"

(2) 其實病人 (或其他身旁的醫療人員) 需要的是除了藥費之外，更多的成本與支出概念 (不是健保給付就等於不用錢喔!!)

組合 (1) 與 (2) 後，或許才是適合我們 (臨床工作人員) 的成本效益分析 + 實證~

以上，就是始作俑者的真心告白，以及誠心懺悔，辛苦各位了~(逃)

[圖片僅為示意使用，研究中所使用之益生菌並非圖中所示之品牌]

嗯...比起放拉肚子的圖片，各位還是忍著點看這一張吧...

抗生素相關的腹瀉 (antibiotic-associated diarrhea; AAD) 是抗生素最常見的不良反應之一...

而長期以來，益生菌 (probiotics) 一直被問到是否可以用於預防AAD...

附註: 一直說AAD好像不太吉利，還是多打點字好了...

去年在JAMA上才發表了一篇系統性縱論與綜合分析，這篇分析收納了82篇隨機分派研究，這些研究絕大多數使用乳酸菌 (Lactobacillus) 為主的益生菌製劑...

合併其中63篇隨機分派研究，共11,811位受試者，使用益生菌相較於未使用或安慰劑，顯著降低AAD發生率 (RR 0.58, 95% CI 0.50~0.68; I2 = 54%)...

Adapted from JAMA. 2012; 307: 1959-1969.

相信各位都看得出來，中等程度的統計異質性 (heterogeneity) 是這項分析結果的問題...

因此，這個問題仍然欠缺臨門一腳...

今天Lancet上線上刊登了一篇多中心大型隨機分派研究，真的想讓這個已經紛紛擾擾已久的問題有個結論...

這項研究共收納2,981位65歲以上使用廣效性抗生素的住院病人，隨機分派成兩組，一組使用乳酸菌 與 比菲德氏菌 (bifidobacteria) 的益生菌製劑，另一組使用安慰劑，預防21天，比較兩組發生腹瀉的機率...

研究結果是...

益生菌組10.8% 安慰劑組 10.4% (RR 1.04; 95% CI, 0.84-1.28; P = 0.71)

很顯然的，這項研究結果並不支持以乳酸菌及比菲德氏菌為主的益生菌配方，可以有效預防抗生素相關腹瀉的發生...

Adapted form The Lancet, Early Online Publication, 8 August 2013

這樣的事情 (綜合分析說有效，大型隨機分派卻沒效) 太常發生了，我們可以怎麼辦？

(1) 再把原本的數據再攪進去洗衣機，形成第三個證據

(2) 選擇相信其中之一

(3) 選擇兩個都相信，或兩個都不信 (有堅強信念者)

您會選擇哪一個選項呢？

這個應該是地表上最強眼淚製造機...

日前接獲一個病例，病人因為癌症接受化學治療，幾次化療後，眼睛非常不舒服，到了眼科一看，竟發現整個淚管阻塞，且有部分壞死...

我們先看一下鼻淚管 (nasolacrimal tube) 的構造，這是引流淚液非常重要的一條道路，所以呢，在哭的時候才會覺得怎麼眼淚跑到嘴巴裡面鹹鹹的，因為鼻淚管將眼淚引流到鼻腔，在到口腔內...

台語歌中的淚吞巴肚內可是有學過解剖的喔!!

到底是什麼化療藥物會造成這樣的問題?

答案是非常常用的紫杉醇類抗癌藥物，尤其是docetaxel (Taxotere)，這個藥物被廣泛地使用於乳癌，非小細胞肺癌，頭頸部癌等等...

在眼科可能會遇到的副作用包括:

- 溢淚症 (epiphora): 因為鼻淚管阻塞，使得眼淚無法引流
- 鼻淚管阻塞 (canalicular stenosis) 甚至是壞死

這時候就淚眼汪汪了，在研究中，6位接受docetaxel治療的病人 (4位接受每周一次，2位接受每三周一次)，以HPLC檢驗淚液的docetaxel濃度...

發現這6位病人都檢測到程度不一，且濃度不低的docetaxel，證實docetaxel確實會分泌到淚液中，且可能因此造成一 些鼻淚管的不良反應...

Adapted from Arch Ophthalmol. 2002;120(9):1180-1182.

另外一篇前瞻性研究，希望找出docetaxel相關的眼科不良反應發生率，這項前瞻性研究共收納了56位病人 (每周施打28位，每三周施打一次28位)...

每周施打的病人中，高達64% (18位) 發生程度不一的溢淚症，而每三周施打的發生率為39%...

每周施打且發生溢淚症的病人中，其中7位是輕微的，5位是中度的，剩下6位是嚴重的，在接受抗生素 (tobramycin) 及類固醇 (dexamethasone) 治療後，絕大多數可以痊癒...

但也有部分病人惡化成鼻淚管狹窄，需要外科手術，甚至置放支架...

Adapted from JCO 2006;24(22):3619-3622.

因為使用人數多，且發生率不低，提醒您，注意使用這個藥物的病人，是否有這樣的抱怨，必要時要轉介眼科處理喔~

Zolpidem應該是最暢銷最多人使用的中樞神經用藥了，之前美國食品藥物管理局 (FDA) 已經發佈一則警訊，提醒病人與健康照護專業人員 (HCP) 使用Zolpidem可能影響隔天早上起來的一些活動，最恐怖的就是開車...


這個問題並不罕見，連高鐵都...

[舊聞] 尿液報告出爐　高鐵駕駛驗出安眠藥

"高鐵驚傳有駕駛開列車，竟然開到打瞌睡的離譜事件；晚間這名誇張駕駛的尿液檢測出爐，根據榮總的檢測報告顯示，列車駕駛的尿液，確實驗出安眠藥代謝物的陽性反應。"

今天在新英格蘭醫學期刊 (NEJM)上，也刊登了一篇文章，探討Zolpidem對交通安全所帶來的"貢獻"...

這篇文章中提到，過去幾年來，隨著Zolpidem使用越來越廣泛，也陸陸續續發現了一些問題，包括:

(1) 成人起始劑量建議為10 mg，但在高齡或肝功能不全病人，劑量建議應降低至5 mg

(2) 隔天早上起床時，Zolpidem血中濃度超過50 ng/ml，將顯著影響駕駛能力，甚至可能增加意外風險

(3) 女性，相較於男性，代謝Zolpidem的速度更慢，也就是說使用同樣劑量，隔天早上起床血中濃度超過50 ng/ml的機會較高

研究顯示，在標準的8小時睡眠後 (什麼! 睡那麼久!!)

- 服用10 mg非緩釋劑型的Zolpidem，隔天早上血中濃度超過50 ng/ml的比例為15% (女性) 及3% (男性)
- 服用12.5 mg緩釋劑型的Zolpidem，隔天早上血中濃度超過50 ng/ml的比例為33% (女性) 及25% (男性)

因此，FDA於年初建議，Zolpidem的建議劑量應該男女有別:

[FDA警訊] FDA提醒降低安眠藥物使蒂諾斯的使用劑量 (FDA Alert: FDA Requires Lower Recommended Doses for Certain Drugs Containing Zolpidem)...

除此之外，FDA特別提醒，緩釋劑型影響駕駛能力的程度更甚於非緩釋劑型，另外一個值得注意的，許多新資料顯示，這些使用Zolpidem而影響駕駛能力的病人，自己並不知道自己是不適合駕車的 (夢遊!?) 因此，病人自己的認知，並不能做為是否適合駕駛的標準...

結論，官方建議從最低劑量開始，且男女應該有別，特殊族群 (高齡，肝功能不全) 更應降低劑量






Adapted from N Engl J Med. 2013; August 7, 2013DOI: 10.1056/NEJMp1307972

個人建議，Zolpidem廠商附贈白馬馬力夯兌換卷，讓病人可以直接到各大超商兌換...(不讓你睡...恕不貼圖了...維持氣質...)

前情與前前情提要:

[EBM] 文獻挑選與評讀篇 - BRCA基因突變與預防性乳房切除 (BRCA Gene Mutation AND Prophylactic Mastectomy)...

[EBM] 設定問題與檢索篇 - BRCA基因突變與預防性乳房切除 (BRCA Gene Mutation AND Prophylactic Mastectomy)...

接下來是最困難的臨床應用篇，重點在於如何將知識轉譯 (knowledge translation) 成臨床建議或決策 (我也要轉譯中心...)

臨床決策必須考慮:

- 研究證據
- 好處與壞處
- 費用與資源
- 病人價值

並沒有一定的方法，只要您可以站在情境病人的立場想想，為她說明可能的優缺點，目前的證據，可能的費用與耗費的資源，傾聽病人的想法與聲音，臨床決策並非難如登天 (其實就是各位每天在做的事情)~

教科書上，協助臨床決策的方法包括 [確保符合病人價值的方法]:

(1) 以臨床醫師為主的方法 (目前臨床上幾乎都採用這樣的方法):

- 臨床醫師探詢病人的價值與偏好，代表病人做出決定
- 臨床醫師提供資訊，讓病人做出決策

(2) 共同分享決策 (share-decision making)

- 病人與臨床醫師雙向溝通，共同做出決策

共同分享決策中，醫師闡述目前的證據 (就是剛剛查到的那些)，而病人分享自己能夠取得的資訊，依照病人程度不同而有差異 (可能從隔壁鄰居，到自己上網找都有可能)，列出可能的選項，最終一起做出決策

共同分享最大的難處就在於，臨床醫師與病人各有各的角度，如果沒有很好的互信基礎，經常必須尋求第二意見 (甚至第N意見)...

下圖描述了不同的臨床決策模式與EBM之間的關係


有關BRCA基因突變與臨床決策，如何與病人討論，請參考這一篇文章 (但此篇文章是針對已經有乳癌病史病人，請注意其差異)

Management of women with BRCA mutations: a 41-year-old woman with a BRCA mutation and a recent history of breast cancer. JAMA. 2011;305(21):2211-20.

決定證據等級 (evidence level) 的目的在於決定建議強度 (strength of recommendation)，在GRADE的概念裡，應該考慮的前述的四個重點，因此昨天有參賽者問到的，是否應該納入"經濟效益"，對決策來說是必要的~

附註: 我們常常會有兩個"有問題"的觀念，一是保險，或是健保給付，就等於不用錢，但保險費還是要付阿! 部分負擔還是會有阿! 二是只要是不用花錢的，就是"無價"，但其實任何事情都是有價的，只是直接或間接而已...

例如，運動真的無價嗎? 運動器材 (軟硬體費用)，所花費的時間，可能耗損的生產力 (也會跌倒或是受傷吧)，訓練費用，都應該列入考量，競賽的時候，並不會特別要求一定要計算出一個數字，但，按照常規或一般常識推論，也是可行的方法

所以，成本效益還是可以在短時間內"討論"出來的~

在競賽中，常常會聽到這樣的說法:

"這是一篇系統性綜論，所以證據等級是..."

這樣的說法最大的問題就是"忽略了評讀結果"，證據等級的決定，應該結合評讀的結果，因此，比較建議的說法應該是:

"評讀結果顯示，這篇系統性綜論因為...所以證據等級為..."

在結合研究證據與臨床決策中，其實有一個工具叫做決策輔助工具 (decision aid)，可以用於中等建議強度 (moderate) 時，事實上，也有針對BRCA基因突變協助臨床決策的決策輔助文獻~
Development and evaluation of a decision aid for BRCA carriers with breast cancer.J Genet Couns. 2011;20(3):294-307.

請愛用Decision Support Techniques [mh]這個mesh名詞~

決策輔助工具就是結合研究證據與臨床決策一個很好的例子，改天我們可以好好介紹這個工具~

回到競賽，參賽者們都會問，有沒有正確答案? 答案是沒有~但有參考答案~

評審們的重點不在於你的答案是什麼 (切或不切) 而是每一個實證步驟是否紮實? 是否正確? 因此，在應用 (apply) 部分的建議是:

(1) 清楚說明評讀的文獻應用在該病例的可行性及困難

人種經常會被拿來當作標靶，但，並非人種不同就不適用! (敏感度高，專一度低)，應比較是否有顯著流行病學差異? 介入方法差異? 執行上的困難?

(2) 依照情境設定說明可能耗費的資源，以及得到的好處 (例如之前提過的cost x NNT或ICER)

(3) 列出其他選擇 (最好能夠配合相關指引，如果沒有應該"客觀地"說明可能的優缺點)

附註: 參賽者在列出其他選擇時，經常以"主觀"看法說明，這樣的做法較不容易得到認可

最後，所列出的建議或提供的資訊，應該是結合實證的，才不會讓人覺得，其實有沒有做這些步驟，是根本沒有差異的～

看完了這麼多，在解開瓊莉的難題時，是否多了一點概念呢？競賽只是考驗，我們更需要的是觀念的提升，才能將實證的"思考"慢慢地與臨床執業結合～

後記: 花了很多時間解題與撰寫文章，目的在於提供證據等級比專家意見 (expert opinion) 還低的非專家意見 (non-expert opinion)，如果對執行步驟或手法有興趣的，歡迎進一步討論~

前情提要:

[EBM] 設定問題與檢索篇 - BRCA基因突變與預防性乳房切除 (BRCA Gene Mutation AND Prophylactic Mastectomy)...

所以，重點應該有兩個：

(1) 是否"真的"可以解決您的問題，PICO是否確切相符是很重要的

(2) 如果同時多篇雀屏中選，應該可以列表比較挑選這一篇的原因

如果可以說明這兩項重點，那真的是有進入到精髓了...

挑選文獻，是整個環節中最重要的一塊，因為，挑錯了文獻，根本沒有回頭的機會 (時間有限)!!

90%的參賽者根據"牌子"挑選了這一篇系統性綜論:

Prophylactic mastectomy for the prevention of breast cancer.Cochrane Database Syst Rev. 2010 Nov 10;(11):CD002748. 

挑選上，隨著以下步驟:

(1) 題目: 有預防性切除，預防乳癌，但沒有BRCA基因突變 (因為乳癌的危險因子很多)

(2) 摘要: 針對沒有乳癌或已有一邊乳癌女性，檢驗預防性切除對乳研發生率，死亡等終點的影響，同樣沒有特別提到BRCA基因；結果方面，共39篇研究，主要是觀察性研究，因為研究設計差異性大，作者們並沒有進行綜合分析

重點來了! 看到這裡，這篇系統性綜論並不足以作為唯一證據!! 因為既不是針對BRCA基因突變患者，其結果也未能回答我們的問題

附註: 這就是前面提到的，留條後路的重點!!! 進階版

此時，參賽者們應該考慮繼續探索全文，否則將會是一去不復返的無底深淵...

修正一下關鍵字:

(Mastectomy [mesh] OR "Prophylactic Mastectomy") AND (BRCA OR BRCA1/2 OR BRCA1 OR BRCA 2) AND (cohort study [mh])

加入了BRCA基因突變相關字串，並合併世代研究，很快地找到了這一篇:

Association of risk-reducing surgery in BRCA1 or BRCA2 mutation carriers with cancer risk and mortality. JAMA. 2010;304(9):967-75.

選擇這一篇的理由是:

(1) 針對BRCA1/2基因突變且沒有癌症診斷的女性，符合"P"的設定

(2) 我相信JAMA編輯們peer-review的功力 (至少比我好千百倍)

附註: 請注意，許多參賽者喜歡用影響因子 (impact factor) 作為挑選文章的標準，並不能說錯! 但並不恰當，因為影響因子代表的是該期刊被引用的頻率，並不能完全轉換為證據品質

接下來開始評讀這篇文章:

我選擇的是CASP Cohort study的評讀工具，沒有為什麼，就因為使用簡單，用的上手~

附註: 挑選評讀工具的重點是，挑對的工具，且正確地使用，更重要的，應該要兼具敏感度 (有問題要挑出來)及專一性 (挑出來的問題要真的是個問題)

這項世代研究的族群來自美國與英國共22個中心的4255位已知帶有BRCA1/2基因突變的女性，排除同時帶有1/2基因突變，納入前已經有癌症診斷，後續追蹤未達6個月等，最終剩下2482位受試者...

這項分析全文中並沒有提到如何量測暴露 (exposure) 或結果 (outcome) 的方法，必須要看另一篇文章的描述:

Mortality after bilateral salpingo-oophorectomy in BRCA1 and BRCA2 mutation carriers: a prospective cohort study. Lancet Oncol. 2006;7(3):223-9.

在這項分析中，作者們是利用Cox regression model (常接觸的應該並不陌生) 校正可能的影響因子，結果是:

- 進行預防性切除乳房的BRCA1/2基因突變受試者，沒有任何人發生乳癌 (當然，因為已經切除，除非...)
- 卵巢輸卵管切除術與顯著較低的乳癌風險，乳癌或卵巢癌相關死亡風險有關

附註: 效益的部分必須將數字呈現出來，例如接受預防性卵巢切除術的受試者，相較於未接受，與較低的乳癌死亡風險有關 (6%比上2%，HR 0.44, 95% CI, 0.26-0.76)，可以闡釋為與下降56%乳癌死亡風險有關~

附註: 因為這是一篇觀察性研究，其因果關係並不如前瞻性隨機分派對照研究那樣強烈，因此，"與...有關"這一招可能是比較精準的說明喔!

證據等級方面，如果您使用的是GRADE，看到這樣顯著的結果，可能會想要偷偷加分一下，如果您使用的是CEBM LOE，同樣可以因為"dramatic effect"而偷偷升等

臨床應用部分，是這一題最令人頭痛的地方，因為這題的設定有兩個困難處:

(1) 術式侵襲性高，且是預防性的

(2) 進行的術式將顯著影響外觀，且是第二性徵

接下來將是臨床應用的部分~如何結合證據，將是非常重要的關鍵~待續

不得不承認，她真是美，也不得不承認，這真的是個重要的問題...

BRCA基因突變早已知是乳癌的重大危險因子...

前一陣子的新聞報導，影星女星安潔莉娜‧裘莉因為帶有BRCA基因突變，因此決定接受預防性乳房切除，已降低日後罹患乳癌的風險...

雖然東方人，包括台灣，帶有BRCA基因的比例，相較於西方女性，並不高，但這個問題並非完全不會遇到...

在超過"10個人"的見證下，這個問題出現這次EBM競賽的題目中，在我們這一組中獲得10位參賽團隊的青睞，選擇了這一題...

受限於篇幅，無法每一個步驟詳細地解說，但試著解解看這個問題....

P: 有乳癌家族史、帶有BRCA基因突變的43歲女性
I: 預防性雙側乳房切除
C: 不進行預防性切除
O: 乳癌發生率、乳癌死亡風險

比較有問題的應該是"結果 (outcome)"的部分 [附註：避免使用"預後"這個字，因為會混淆]...

結果的部分應該符合"具體 (objective)"且"可量測 (measurable)"的基本條件...

附註：經常被問到的問題，PICO應該寫到多細？答案是看您的目的是什麼，如果您要回答的是"那位病人"的問題，當然應該要盡可能地代表那一位病人

檢索部分，並不需要太多的關鍵字，(Mastectomy [mh] OR "Prophylactic Mastectomy") AND (breast cancer [mh] OR "breast cancer") AND (meta-analysis [pt] OR meta-analysis) 其實就很夠了...

附註: 加上括號的目的在於我不想PubMed太雞婆，因此確保關鍵字的順序是對的，不喜歡用systematic [sb]的原因是他會納入許多指引 (guidelines) 與綜論 (review)，而只用meta-analysis [pt] 又會漏掉未標訂的文章，因此補上一個"meta-analysis"

所以如果您能清楚地指出使用關鍵字的原因，而不是用一堆沒有太大意義的同義字與關鍵字，那當然會更好~

過多的同義字，其實並沒有太大幫助，且實際操作的時候也不會那麼"費工"啊～

只選定這兩個關鍵字的邏輯是：

(1) 沒有一種疾病 (除了乳癌) 之外，需要進行乳房切除術

(2) 需要進行"預防性"乳房切除術的病人，絕大多數是高風險群

所以，檢索的邏輯，比用一堆關鍵字來的重要的太多！因為那既不符合現實狀況，也不符合需求～

篩選後，限制在過去5年 (因為進行meta-analysis的一個循環最長就是5年)，只有59篇文章，對耐性不好的我，應該是可以接受的範圍～

在檢索的時候，通常我們會保留一條後路，因為不是每一個系統性綜論 (systematic review) 都可以順利解決問題，或每一次都可以找到心裡所想的系統性綜論...

所以通常會保留一類研究類型作為輔助的角色，不論是隨機分派研究或是觀察性研究...

附註：這也是事先設定其他類型研究篩選器的重要性，絕大多數參賽團隊都只提到有設定這一大堆篩選器，但並沒有辦法說明，為什麼要設定這些篩選器，讓人感覺，只是認為設定"很多"的篩選器可以得到更好的評價

接下來是挑選哪一篇是真命天子的重要任務，其實呢，最重要的關鍵只有一個，到底這一篇文獻符不符合您遇到的問題...

不管發表在多好的期刊？影響因子有多高？有沒有全文？都無法取代這個關鍵的重要性～

待續~ 接下來是文獻挑選以及評讀重點

好快，又過了一年，每年最熱的時候就是EBM比賽的時刻...

在昨天 (8/3) 的比賽中，其中一個題目是"運動是否可以改善癌症相關疲倦 (cancer-related fatigue; CRF) 的問題?"

在烤 (熱死了！) 科藍系統性綜論資料庫中，一篇系統性綜論顯示，規律運動，相較於常規照護，可以顯著改善CRF的問題，SMD為-0.44 (95% CI, -079~-0.99)...

但...什麼是SMD (Standardized Mean Difference)啊？SMD要怎麼解釋？

首先先看一下，為什麼要用所謂的SMD？

連續性預後 (continuous outcome) 經常使用的計算方法是MD (mean difference)...

附註：MD指的是兩組平均 (mean) 的差異，而不是差異 (difference) 的平均 (mean)，所以更正確地來說應該是DM (difference of mean)

但，MD只能用於各項研究中所使用的"尺規 (scale)" 是相同的，一旦，不同研究中使用的尺規不同，這時候就要使用SMD了...

SMD = 組間平均差異/研究受試者預後的標準差 (standard deviation; SD)

之所以可以"標準化"的原因，在於不論使用的尺規為何 (5分、10分、7分)，同樣的平均值差異、同樣的標準差，計算出來的SMD會是相同的...

使用SMD最大的問題在於，太難解釋了 (在臨床上)！

因為尺規不同， 加上又是平均差異，相較於二變項 (binary) 的結果來說，是很難解釋與說明的...

比如說，前述的SMD -0.44，代表的是相較於對照組，平均差異降低0.44個"標準差"...

這，就是SMD最大的麻煩~

另外一個經常聽到的是效應大小 (effect size)，或稱為Hedges' g，在考 (這次沒有"烤"了) 科藍系統性綜論中，建議以SMD表示，避免與其他名詞搞混...

這樣對SMD有沒有多一點瞭解呢？