現代人真的很辛苦...多少有睡眠障礙或部分情緒問題，使用藥物處理這些問題是最常見的方法～

但...最近的BMJ上刊登了一篇以英國初級照護資料庫進行的回溯性研究...

這項研究針對英國237個初級照護單位，共34,727位16歲以上首次處方這些藥物的受試者，平均追蹤7.6年後，與年齡、性別配對的對照組比較...分析結果發現：

(1) 使用這些藥物首年的死亡風險增加3.32倍 (95% CI 3.19-3.45)
(2) 名字開頭都是“Z”的鎮靜安眠藥物 (zaleplon、zolpidem與zopiclone) 有顯著的劑量反應關係 (也就是說用得越多，死亡風險越高)



 
在這項研究中，“安眠”藥一點也不安眠、“抗焦慮”藥物讓我們更焦慮啊！

別吞藥了～來數羊吧...

資料來源：BMJ 2014;348:g1996. http://www.bmj.com/content/348/bmj.g1996

來點營養的吧！

NEJM從2013年就開始發佈一系列的重症醫學文章，這一期輪到了重症病人的營養照護，猛然一看，目前提倡的許多重症營養照護是缺乏證據的～

包括：

(1) 早期腸道營養
(2) 以促進腸胃道蠕動藥物促進腸道營養
(3) 早期補充靜脈營養
(4) 增加蛋白質攝取
(5) 補充麩氨酸 (glutamine) [高劑量下更可能增加死亡風險]
(6) 補充抗氧化物質 (包括維生素C、E或硒)
(7) 補充抗發炎脂質 (例如魚油)




都被認為並沒有好的研究證據支持其療效，不過呢～在我們藥補遠不如食補的觀念下，對藥物與營養物質的接受度，可以說是天差地遠阿！

資料來源：N Engl J Med 2014;370:1227-36. http://goo.gl/sWD5tS

＂有好多好多早餐在這裡，在我們最熟悉的早餐店裡，不管你睡的多晚起的多晚，晨之美永遠在這裡歡迎光臨你～＂

美好的早晨不能欠缺的就是音樂～很多同學忙於國家大事，很久沒有好好洗澡刷牙了齁！

今天線上發表於JAMA Intern Med的一篇系統性綜論 (systematic review) 顯示，重症病人使用漱口水漱口，可以降低呼吸器相關肺炎 (ventilator-associated pneumonia; VAP) 風險～

但僅限於接受心臟外科手術的病人喔～

這項分析收納16項 (共3,630位受試者) 比較使用與未使用漱口水的隨機分派研究，結果發現：

(1) 接受心臟外科手術重症病人，使用漱口水可以降低VAP風險 RR 0.56 (0.41-0.77)
(2) 非接受心臟外科手術，則不能顯著降低VAP風險 RR 0.88 (0.66-1.16)
(3) 死亡風險沒有差異 (不令人意外，我不期待漱口藥水可以降低死亡率)
(4) 使用呼吸器天數與住套房 (加護病房) 天數沒有差異


資料來源：JAMA Intern Med. doi:10.1001/jamainternmed.2014.359
Published online March 24, 2014.http://goo.gl/zg3afw

但不用太過沮喪，看圖就知道，針對非接受心臟外科手術重症病人進行的研究，大都很小，且研究結果差異大 (扣一分)，研究結果的精準度也不夠 (再扣一分)，因此，＂非接受心臟外科手術病人，使用...不能降低...風險＂這句話的證據等級並不高，代表未來的研究結果很可能推翻目前這項結論喔！

身為一個醫療專業人員，熟悉計算血漿滲透壓的公式是基本中的基本，計算血漿滲透壓，可用於評估滲透壓差異 (osmole gap; OG)，不知道以下這些，別說你會算血漿滲透壓喔！

(1) 血漿滲透壓的單位是？
(2) 市面上計算血漿滲透壓的公式有幾種？
(3) OG大於多少才有臨床顯著意義呢？
(4) 哪些疾病、藥物、毒物會顯著增加OG呢？

並不容易喔～小地方看出大學問～

(1) mOsmol/kg H2O～
(2) 總共有36種！

我承認，我只知道一種...(就跟大家知道的是同一種)...

資料來源：Intensive Care Med. 2013; 39: 302-8. http://goo.gl/43i02I

(3) >5 mOsmol/kg H2O
(4) 除了早就知道的mannitol、ethylene glycol等等，還有很多物質會增加血漿滲透壓喔！(請見附圖)



資料來源：Toxicol Rev. 2004;23(3):189-202.　http://goo.gl/B3YbH0

天氣變冷了～不管你 (妳) 在哪個＂院＂裡，都要注意身體健康～

今天有一則新聞是兒童吃了未煮熟的豬肉 (貴)，之後感染弓漿蟲，引發骨髓炎 (osteomyelitis) 的罕見病例～

但除了未煮熟的豬肉外，貓也是弓漿蟲的傳播媒介之一，弓漿蟲傳播方法包括：

(1) 食物：未煮熟的豬肉為主 (其他包括鹿肉、羊肉)
(2) 口糞：接觸帶有弓漿蟲的貓糞
(3) 垂直：懷孕女性感染，有可能傳染給胎兒
(4) 其他：非常罕見的病例包括器官移植等

貓咪感染弓漿蟲後會在糞便中大量＂釋出＂弓漿蟲卵囊 (oocysts)，一旦人類不小心接觸貓糞、裝貓糞的容器，或是處理貓糞後沒有洗手，就有可能經口吃下 (別覺得噁心～快去洗手！)

對於免疫健全的人，大多以輕中度的類流感症狀 (肌肉痠痛、淋巴結腫大等)表現，但最討厭的是，一段時間後，弓漿蟲可能因為免疫功能變差再跑出來～

對於懷孕女性來說，弓漿蟲是個討厭的傢伙，研究報告指出，懷孕時期母體感染弓漿蟲，可能增加流產、死胎或是感染胎兒的風險！

因此有懷孕女性儘量別養貓，或是務必注意清潔的說法～

對於免疫功能不全，例如HIV感染病人，弓漿蟲可能會造成嚴重的症狀，包括發燒、意識不清、癲癇發作等等...

要避免家裡的貓咪感染弓漿蟲，請注意：

(1) 避免餵食貓咪半生不熟的肉，煮熟的、罐頭或乾燥的會比較好
(2) 每天清理收集貓糞便的容器，因為貓排便後1~5天是感染高峰期
(3) 儘量避免貓咪外出～

家裡有養貓咪的朋友要注意喔！

資料來源：美國CDC http://www.cdc.gov/parasites/toxoplasmosis/prevent.html

敗血症的治療，好像一直跟隨著這個腳步，可以出一個懶人包了！

嚴格控制血糖：一開始可以顯著降低外科病人死亡風險 (發表於NEJM)，後來掛掉！

皮質類固醇：一開始可以提升腎上腺功能不全敗血性休克病人存活率 (發表於JAMA)，後來掛掉！

Drotrecogin alfa (已下市)：更慘！自從PROWESS研究後，沒有隨機分派研究證實可以顯著改善預後，還是掛掉！

難道連，早期目標為導向治療(early goal-directed therapy, EGDT)這個早已被各大加護病房當作＂壁紙＂奉行的治療策略，也可能走向這條路嗎？

當初，EGDT被提出時 (第一作者還來過台灣演講)，可說是風靡全球，現在，另一項結合美國31家急診部門，收納敗血性休克病人的隨機分派研究，比較：

(1) EGDT流程
(2) 不需要放置中央靜脈導管、投與強心藥物、輸血的傳統治療流程
(3) 一般照護



主要試驗終點是60天住院死亡率，結果總共收納了1341位敗血性休克，60天時，每組的死亡率如下：

- EGDT組 21.0%
- 傳統治療流程組：18.2%
- 一般照護組：18.9%



什麼！別說60天時死亡率，90天、1年都沒有差阿！研究者的結論是，在這項多中心隨機分派研究中，EGDT並未顯著改善敗血性休克病人預後...



資料來源：N Engl J Med. March 18, 2014DOI: 10.1056/NEJMoa1401602. http://goo.gl/Gj29iZ

今天許多地方陽光露臉，氣溫快速回升到20度以上，明後天也是艷陽天，享受陽光的同時，您知道許多經常使用的藥物，也會讓我們的皮膚對光敏感嗎？

平常對陽光沒有那麼敏感的肌膚，在使用一些藥物後，竟然出現曬傷 (sunburn)！

文獻中報告會增加光敏感性的藥物包括：



(1) fluoroquinolones類抗生素：包括ciprofloxacin、levofloxacin等等
(2) tetracyclines類抗生素：包括doxycycline、minocycline等等 (常用於治療痤瘡)
(3) NSAID類藥物
(4) TCA類藥物：包括imipramine、amitriptyline等 (常用於治療神經痛)
(5) 治療心律不整藥物：amiodarone
(6) 利尿劑：thiazide類利尿劑
(7) 其他：quinidine、demeclocycline等



其中，最強的光敏感劑是fluoroquinolones類抗生素，使用這些藥物的病人，應該減少日照，或塗抹防曬產品，如果肌膚本身對光就比較敏感，一天使用一次的藥物，可以考慮夜間使用喔！

資料來源：N Engl J Med 2004; 350:1111-7. http://goo.gl/ih3piY

這是個＂大＂問題～在廣告的強力放送下，幾乎每個人都知道停經後女性＂應該＂補充足夠鈣質以預防骨折疏鬆 (osteoporosis)，最好加上維生素D，因為可以增加鈣的吸收，但，有足夠證據嗎？

根據美國預防服務任務小組 (USPSTF) 於2011年更新的系統性綜論結果，針對一般社區居民 (非居住於機構)，補充維生素D與鈣，並不能顯著降低骨折風險 (RR 0.89; 95% CI, 0.76-1.04)～

資料來源：Ann Intern Med. 2011;155:827-38.

USPSTF於2013年發佈的指引也認為：

(1) 每日補充低於400 IU的維生素D與鈣片，無助於預防骨折
(2) 每日補充超過400 IU的維生素D與鈣片，目前研究證據不足～

資料來源：Ann Intern Med. 2013;158:691-6. http://goo.gl/QXT6H [全文下載]

另一篇發表於＂Lancet＂的綜合分析也顯示，，多達70項骨質密度 (BMD) 檢驗配對中，補充維生素D，相較於未補充，僅有8項檢驗達顯著差異 (6項顯著提升，2項顯著下降)，其餘62項＂皆無顯著差異＂

資料來源：Lancet. 2014;383(9912):146-55.

除此之外，合併補充維生素D與鈣片，可能顯著增加腎/泌尿道結石風險達17%～

資料來源：N Engl J Med 2006; 354:669-83. (著名的WHI研究結果)

時至今日，許多＂理論上＂應該這麼做，但是沒有足夠證據的例子比比皆是，您...會建議停經後女性補充維生素D與鈣片嗎？

100年前，人類發現了胰島素 (拉丁文 Insula 代表小島)，這個神奇的物質協助調控血糖，但，100年後的現在，不適當使用胰島素可能帶來更多傷害～

JAMA Internal Medicine線上刊登了一篇研究結果，美國研究者收集藥物不良反應資料庫，發現在美國...

(1) 每年有將近10萬次急診就診與胰島素引起的不良反應有關
(2) 其中1/3較為嚴重，必須住院
(3) 因為低血糖造成神經後遺症的比例高達60%
(4) 最大的危險因子是高齡 (>80歲)，這群病人使用胰島素，發生不良反應到急診就診風險高出2倍，因此需要住院的風險高出10倍
(5) 使用胰島素造成低血糖就診最常見的原因是吃的東西變少、以及錯誤使用胰島素

天曉得現在有幾種胰島素，長短效都做成筆型的，加上高齡病人經常是其他照護者投與這些藥物，筆拿來就扎了，長效扎成短效的～

美國糖尿病醫學會 (ADA) 好幾年前就放棄唯一的治療標準，清楚指出，高齡病人嚴格控制血糖並沒有太多好處，壞處 (低血糖、藥物不良反應) 一大堆，但...從知道到做到，中間總是拖了好久，對高齡、無法自理生活、飲食狀況不定，處方胰島素時請務必謹慎！

資料來源：JAMA Intern Med. Published online March 10, 2014.　http://goo.gl/knU1Uc

今天 (3/13) 的NEJM上刊登了針對MRSA引起的皮膚膿瘍 (skin abscess) 治療建議～

(1) 外科引流 (drainage)
(2) 沖洗與包覆 (irrigation and packing)
(3) 抗生素治療 (antibiotic tratment)

[問] 可用於治療MRSA的口服抗生素選擇有哪些？

[答] 根據美國感染醫學會 (IDSA) 建議，經驗性 (empirical) 抗生素選擇包括：

★ Trimethoprim/Sulfamethoxazole (TMP/SMX) 160 mg/800 mg PO BID (成人劑量)
★ Clindamycin 300-450 mg PO TID
★ Doxycycline 100 mg PO BID
★ Minocycline 200 mg (第一次) 100 mg PO Q12H (之後)



請注意，每個地區的MRSA藥物敏感度不同，務必根據當地的細菌敏感性特性決定喔～

其他可用於治療MRSA皮膚/表皮感染的抗生素包括：vancomycin、linezolid (有口服)、daptomycin、tigecycline、ceftaroline等～

資料來源：N Engl J Med 2014;370:10-1047. http://goo.gl/RcsycY

飛機消失了，進行的臨床研究 (clinical trial) 也會消失，這一期的JAMA刊登了一篇很有趣的研究，作者們試著找出消失的臨床研究去哪了？以及這些消失的研究有什麼特色嗎？

研究者們分析1,017項臨床研究 (針對隨機分派研究)，在長達平均11.6年的追蹤中，其中253篇 (24.9%) 研究因故不做了！

常見的停止原因包括：

(1) 受試者收納速度太慢 (9.9%)
(2) 沒有效益 (3.6%)
(3) 行政相關因素 (3.8%)
(4) 帶來傷害 (2.4%)
(5) 未知原因 (2.4%)

這些提早結束的臨床研究，只有不到4成 (37.9%) 有通報人體試驗委員會，基本上，就...沒人管了...

而，哪些因素可以預測臨床研究比較可能提早結束呢？答案是沒有廠商贊助 (OR 0.25)，及預估的樣本數目太高 (OR 0.96)～

不令人意外的，沒有完成的臨床研究，被發表的機會當然較低 (33.6% 比上 55.1%)～

不可能所有的臨床研究都可以順利完成、甚至發表，但提早結束的臨床研究，受試者及相關權益的保護，真的是令人擔憂！

資料來源：JAMA. 2014;311:1045-52. http://goo.gl/QdLX51

NEJM中的＂clinical problem-solving＂系列一直是最吸引我的單元，跟一般枯燥無味的論文或是個案報告，這個系列強調的是＂思考＂～

上一期，一名40歲女性，因為平凡無奇的疼痛、虛弱與疲倦 (這個症候群我也有) 到急診就診，有條不紊的從：

主訴的鑑別診斷：包括自體免疫疾病、病毒感染、癌症轉移、內分泌異常等等

到取得用藥史、旅遊史後縮小到：病毒感染、病毒感染使用的藥物 (tenofovir) 相關的電解質異常 (造成肌肉無力、虛弱)、癌症轉移

接著，理學檢查與實驗是檢驗登場：↑ amylase、lipase 令人聯想到胰臟炎；↓ K、P 讓人好奇電解質為何消失 (就跟飛機一樣)？

配合尿液電解質、動脈血氧，Fanconi's症候群 (一種腎臟近曲小管疾病，造成尿酸、磷酸鹽、胺基酸、葡萄糖流失) 逐漸浮上檯面～

配合病例的嚴重低血磷，排除最常見的副甲狀腺功能異常，將所有目光聚焦在Fanconi's症候群上～

有想到B肝治療藥物Tenofovir (Viread) 與Fanconi's症候群的梗嗎？(如果有，您也是NEJM程度喔～)

可能引起Fanconi's症候群的藥物包括：

(1) 抗生素：四環黴素 (tetracycline)
(2) 抗病毒藥物：Tenofovir、Adefovir、Stavudine/Abacavir
(3) 化學治療藥物：Ifosfamide

答案是這位病人的B肝藥物Tenofovir引起的Fanconi's症候群～

最後，Fanconi's症候群 與 Fanconi's貧血 (Fanconi's anemia)有什麼關係嗎？答案是...

一點關係都沒有，瑞典兒科醫師Guido Fanconi發現的Fanconi's貧血，至於Fanconi's症候群是如何命名的，只能說，這一切都是謎阿！(瞎)

講到抗癲癇藥物 (antiepileptic drug) 天就黑一邊，藥物種類多、機轉也複雜，再搭配適用的癲癇種類，實在是令人頭痛！

這一期的BMJ上刊登了一篇綜論文章，整理了目前最完整的抗癲癇藥物，包括第一、二、三代抗癲癇藥物，作用機轉，核准適應症 (還很貼心合併FDA與EMA的適應症)，配合每個藥物的優缺點...怎麼可以錯過！

Gabapentin的作用機轉？對失神性癲癇 (absence seizure) 有效嗎？傻傻搞不清楚～快看～

請...分享給跟我一樣因為這些藥物頭痛的朋友喔～

資料來源： BMJ 2014;348:g254 http://goo.gl/ymeyyd

今天的NEJM上刊登了可能是歷史上少數受試者最少 (12個人)、沒有跨國、沒有多中心、沒有隨機分派、沒有雙盲的一項研究結果～

這一項您用＂評讀工具＂評不出來的研究結果，卻是治療HIV感染的重大突破！

研究者發現，將CD4 T細胞上的CCR5 (chemokine [C-C motif] receptor 5) 去活化後，再輸入體內，成功且快速地擊退了這些受試者體內的HIV病毒～

研究者們利用鋅手指核酸分解酶 (zinc finger nuclease; ZFN)[生化高手請求]搭配腺病毒(adenovirus)作為載體，切掉標的基因的特定位置，使得該基因失效，接著研究者們把這些＂訂做＂的T細胞再輸回受試者體內...

隨後的主編評論認為，這是治療HIV感染的重大進展，除了藥物之外，透過修飾基因的方法，目前看起來是安全的，甚至可能是有效的～

資料來源：N Engl J Med. 2014; 370: 901-10. http://goo.gl/DW6MAb

同場加映，早在1996年時，自然 (nature) 期刊上就已經刊登發現CCR5基因上刪除32個鹽基的基因突變可以變得百毒不侵 (對HIV病毒啦！)

隨著醫療科技的進步，以基因療法 (gene therapy) 治療HIV感染不再只是傳說與夢想～

資料來源：Nature 1996;382:722-5. http://goo.gl/i9rf4J

傳統上，＂eGFR (estimated glomerular filtration rate)＂作為＂腎功能＂的主要指標之一～

不論是用於評估腎功能、調整藥物劑量、慢性腎臟疾病分期，這個幾乎是所有住院病人都有的＂低消＂，真的準嗎？

BMJ上刊登了一篇文章，整理了造成eGFR不準的主要原因，包括：

(1) 肌肉，太少→高估eGFR，太高→低估eGFR
(2) 飲食，高蛋白飲食→低估eGFR，吃肉→低估eGFR
(3) 藥物，trimethoprim、cimetidine、fenofibrate→低估eGFR
(4) 干擾肌酐酸 (creatinine) 測量：高血糖、酮體 (ketone)、膽紅素 (bilirubin)→可能高估或低估eGFR

資料來源：BMJ 2014;348:g264. http://www.bmj.com/content/348/bmj.g264

美國FDA發佈一則警訊，使用呼吸器重症病人使用carbapenems類抗生素doripenem (doribax)可能增加死亡風險～

這項警訊根據FDA於2011年時，因為安全性考量終止了一項為期三年的臨床試驗結果，美國FDA強調，＂該藥物並未被核准用於治療任何型式的肺炎 (pneumonia)＂

在這項提早結束的臨床試驗中，使用doripenem受試者死亡率，相較於imipenem/cilastatin高出6.3% (NNH = 16人；23%相較於16.7%)～

美國FDA表示，臨床醫師使用doripenem治療呼吸器肺炎時，應該謹慎考量好處是否高於風險，另外，＂目前＂，doripenem使用於核准適應症仍然是安全的...

核准適應症包括：

(1) 複雜性腹腔感染
(2) 複雜性泌尿道感染 (包括腎盂腎炎)

資料來源：http://goo.gl/lVsb5P

昨天的JAMA上刊登了一項隨機分派研究結果，高劑量維他命E可以延緩阿茲海默症 (AD) 惡化速度～

研究設計：隨機分派，雙盲，安慰劑對照，平行研究 (名號好長)
P: 613位輕中度AD病人
I: 維他命E (alpha tocopherol 2000 IU/天) 或 治療AD藥物 (memantine 20 mg/天)，或合併治療 (共三組)
C: 安慰劑
O: ADCS-ADL分數 (療效)，藥物不良反應 (安全性)

結果顯示，相較於安慰劑組，接受高劑量維他命E組受試者的AD惡化速度顯著較慢，但治療AD藥物，合併組，效果都不顯著～

這項研究中使用的維他命E劑量比一般成人建議補充量 (22.4 IU) 高了非常多，並非一般綜合維他命可比擬的喔！



資料來源 http://goo.gl/8PlJvU

美國食品藥物管理局 (FDA) 今天發佈一則警訊，過量使用含磷酸鈉 (Sodium Phosphate) 的緩瀉藥物可能造成腎臟損傷，甚至致死～

編者：緩瀉劑坊間稱為"瀉藥"，用來緩解便秘 (constipation)

美國FDA強調，過量使用此類緩瀉藥物，可能因為嚴重脫水或電解質異常，對腎臟，心臟造成嚴重傷害，絕大多數案例為過量使用，或一天之內使用多次...

美國FDA這次針對的是所謂的"OTC"成藥，這類藥物在一般藥局就可以買到，為避免嚴重副作用，請務必遵守劑量建議～

事實上，在2008年時，就有類似的警訊發出，當時美國FDA針對用於檢查或手術前清腸 (bowel preparation) 的用途提出建議，應特別避免使用這些藥物造成的急性腎損傷～

如果您需要相關資訊，懶人包如下:

(1) 美國FDA針對含磷酸鈉之"OTC"成藥警訊 (2014/1/8) http://goo.gl/8MN9gu

(2) 美國FDA針對含磷酸鈉用於清腸藥物警訊 (2008/12/11) http://goo.gl/C20d2p

(3) 刊登於NEJM上因使用含磷酸鈉藥物導致急性腎衰竭病例 [強烈推薦，內容包括如何鑑別診斷這類不良反應] http://goo.gl/oEtuFD

(4) 美國FDA提醒可能因為過量使用這些藥物導致嚴重不良反應的高危險群:

- 高齡 (>55歲) 或兒童
- 脫水或體容積低下病人
- 腎臟疾病，腸阻塞或發炎性腸疾病病人
- 正在使用可能影響腎臟功能藥物病人 (包括ACEI，NSAIDs等)

這...絕對不是新梗，但卻困擾著我們～蠶豆症 (favism) 的命名是源自於食用蠶豆 (fava beans) 後出現的症狀 (溶血性貧血) 命名，說也奇怪，科學家們比對蠶豆症的盛行率，竟然與"瘧疾 (malaria)"的盛行區域是相符的～

蠶豆症 (缺乏G6P酵素) 不適合使用一些藥物，根據刊登於Lancet (柳葉魚) 的文章，這些藥物 (或化學物質) 包括：

(1) 磺胺類藥物
(2) 抗瘧疾藥物
(3) 其他抗生素，尤其是nitrofurantoin
(4) 化學物質，例如萘 (也就是樟腦丸)

延伸閱讀：急性溶血性貧血 (acute hemolytic anemia) 的鑑別診斷 (N Engl J Med. 2013; 368: 2502)

一起抓是怎樣？很多高齡病人都有東癢西癢的問題～一般民眾直覺的認為是過敏，尤其是"食物過敏"，但造成高齡病人搔癢的原因非常多，包括:

(1) 乾癢性濕疹
(2) 疥瘡 (scabies)
(3) 光敏感性皮膚炎
(4) 藥物引起的皮膚問題
(5) 其他

隨著年齡老化，皮膚表面保留水份的功力越來越差，因此皮膚表面乾燥 (xerosis)，免疫功能的異常也可能造成皮膚處於發炎狀態，甚至是其他疾病造成的神經炎 (例如糖尿病引起的神經炎) 都有可能與慢性搔癢有關～

為了避免皮膚乾燥，請您跟我這樣做：

(1) 腋下，跨下，頭皮，腳跟處儘量不要使用肥皂 (會太乾阿！)

(2) 一天洗一次澡就好了～(不會臭啦！) 用溫水而不要熱水

(3) 避免使用含酒精的清潔用品 (會讓皮膚脫水)
(4) 沐浴後請愛用保濕用品 (例如含凡士林 petrolatum成份)

下列藥物可能跟慢性搔癢有關，包括:

(1) 降血壓藥物:ACEI，鈣離子阻斷劑 (CCB)

(2) 利尿劑: hydrochlorothiazide

(3) 非類固醇抗發炎藥物 (NSAIDs)
(4) 心律不整藥物: amiodarone (可能引發光敏感性)

因此，請提供完整的藥物記錄給醫師，才能對症下藥喔～

慢性搔癢的臨床治療，請依可能的病因 (圖)，包括：

(1) 乾癢：保濕，止癢藥膏/乳液
(2) 發炎：局部塗抹類固醇藥膏
(3) 腎臟疾病相關：藥物 (gabapentin，pregabalin)，UV-B治療
(4) 肝臟疾病相關：鴉片類阻斷劑 (naltrexone，butorphanol)
(5) 神經疾病相關：局部辣椒素 (capsaicin)，局部lidocaine藥膏或貼片

最後提供對主要是乾癢的一種皮膚保濕的方法 (soak-and-smear method)：

第一步 泡溫水約10~20分鐘
第二步 用毛巾擦乾
第三步 擦保濕乳液 (薄薄的一層就好，別整罐倒上去阿!)
第四步 以保鮮膜 (plastic wrap) 包覆至少4個小時

參考資料:
Arch Dermatol. 2005;141:1556-9. http://goo.gl/J3e0x7
JAMA. 2013;310:2443-50. http://goo.gl/Rt7bjG

日本厚生勞動省17日要求日本拜耳藥廠於YAZ(台灣商品名悅姿錠)ヤーズ仿單上加註警語，與3例疑似使用本藥物後死亡案例有關，特別提醒病人與醫療人員，有關使用後可能發生靜脈血栓的症狀，這些症狀包括:

(1) 下肢突然疼痛，浮腫
(2) 突然胸痛，呼吸急促
(3) 突然劇烈頭痛，四肢無力，麻痺，說話不清楚
(4) 突然看不清楚

資料來源：http://goo.gl/fBjhri (日本拜耳藥廠提供，包括那3例病例報告)

YAZ的成份為Drospirenone 3mg (黃體激素)及Ethinylestradiol 0.02mg (雌性激素)，屬於口服避孕藥物，但也會拿來治療痛經 (dysmenorrhea)...

【口服避孕藥物也可能增加中風與心肌梗塞風險】

事實上，口服避孕藥物增加"靜脈"栓塞風險早就不是新聞，但前年的一項大型流行病學研究顯示，這類荷爾蒙避孕藥物，同樣可能增加中風與心肌梗塞風險～

附註：靜脈與動脈是兩條不同的道路，以前我們認為口服避孕藥物增加的是靜脈栓塞風險喔～

這項於荷蘭收納15年資料的世代研究結果顯示，相較於從未使用，目前使用荷爾蒙避孕藥物與中風及心肌梗塞風險顯著增加有關 (雖然發生率非常低)，包括：

- Norethindrone 2.2倍 (1.5~3.2倍)
- Levonorgestrel 1.7倍 (1.4~2.0倍)
- Drospirenone 1.6倍 (1.2~2.2倍) 這次的悅姿錠成份之一

附註：但當雌性激素劑量降低至0.02 mg後，合併drospirenone沒有顯著增加中風與心肌梗塞風險

資料來源：N Engl J Med. 2012;366(24):2257-66.http://goo.gl/9ajedP

該怎麼辦呢？

給一般人：

(1) 按照醫師評估使用口服避孕藥物 (不論是用於痛經或避孕)
(2) 如果有上述症狀，請儘速就醫，並告知醫療人員正在使用的藥物喔～

給非一般人 (醫療人員啦！)

(1) 口服避孕藥物不僅增加靜脈栓塞風險，同樣可能增加動脈栓塞風險喔！
(2) 處方藥物請務必評估栓塞風險喔，例如動/靜脈栓塞病史，生活型態，吸菸等等

快過年囉，銀杏 (Ginkgo biloba) 自古以來被認為對血液循環很好，每逢佳節時，也一直是孝敬父母的保健"聖品"～但...真的有效嗎？

更新至2013年3月的考科藍系統性綜論 (Cochrane Systematic Review)，研究者們噁心瀝血希望替銀杏說說話，卻發現，對已經患有周邊動脈疾病 (以間歇性跛行為主) 的病人來說，沒有顯著臨床上的好處～


【研究結果小整理】
研究類型：收納隨機分派研究的系統性綜論

收納資料：11項研究共477位間歇性跛行病人，平行對照比較銀杏對跛行行走距離 (absolute claudication distance; ACD)影響

附註：ACD為此類研究常見的指標，代表最大行走距離～(相較於無痛行走距離，可能是仍然很痛的情況喔～)

研究結果：ACD無顯著差異64.5公尺 (95% CI -1.8~13.07公尺)

結論：目前並無證據顯示銀杏 (或萃取物)有助於改善周邊動脈疾病喔～

限制：有顯著發表性偏誤 (publication bias)，根據過往經驗，未被發表的大都是"無效"的研究，因此可能使目前結果過於"樂觀"喔～(啥！已經有點悲觀了，還樂觀...)

當然，每次都會有這樣的聲音，這是用來"預防"、"保養"、"養生"等大無敵功效，但很可惜的，同樣沒有資料或研究證據可佐證...

如果您要問，(1) 有資料，但目前看來沒效，跟 (2)沒資料，當然也不知道有效沒效，哪個比較好？

這就取決於"信念 (prior)"囉～有時候你會發現，這一切都抵不過自身的信念啊！

資料來源：Cochrane Database Syst Rev. 2013 Jun 6;6:CD006888. http://goo.gl/NW9GzW

A：你在幹嗎？

B：用筆電上網啊！

電磁波是否會影響生殖人力，一直都是醫學界的謎團之一，一項"不有趣"的實驗性研究想要替我們探索這個問題的答案～

這項實驗收集29位健康男性的精液樣本，捐贈的精液經暴露在Wifi 4小時，再與同一位捐贈者的精液比較～

研究發現，暴露在Wifi的精子，相較於對照組，精蟲活動力顯著較差，精蟲DNA片段化 (fragmentation)　的問題也比較嚴重！

附註：DNA片段化常被用於當作精蟲健康的指標之一

趕快把電腦關起來，Wifi關掉，為了...的健康...這一篇不用嚴格評讀啦～

資料來源：Fertil Steril. 2012 Jan;97(1):39-45.　http://goo.gl/x8mexL

標題真是索然無味阿！我也好想下個＂標＂是：

＂PPI類藥物預防潰瘍不但沒效，還增加感染風險！＂或是

＂無良預防潰瘍藥物，不但傷身還沒效！＂

PPI (protom pump inhibitor)類藥物與H2RA (histamine-2-receptor antagonist) 是最常被用來預防重症病人壓力性潰瘍 (stress ulcer)的藥物～

過去，收納比較這兩類藥物隨機分派研究的系統性綜論，綜合14項研究 (共1720位受試者)顯示，PPI類藥物在降低臨床顯著上消化道出血效果比H2RA類藥物好～且未顯著增加院內肺炎風險...

資料來源：Crit Care Med. 2013;41(3):693-705. http://goo.gl/K9PtPy

但是呢，總是會需要"現實世界 (real-world)"的數據～這一期的JAMA內科期刊 (JAMA Intern Med)上登了一篇觀察性研究...

這項研究利用一資料庫 (The Premier Perspective database)的資料，配合診斷碼以及給藥記錄，並利用PSM (propensity-score matching)的方式配對，再以多變項迴歸模式 (multivariate regression model)校正可能的影響因子～

分析結果顯示，PPI類藥物，比起H2RA類藥物...

(1) 腸胃道出血風險增加2倍 (OR 2.24; 95% CI 1.81-2.76)
(2) 肺炎風險增加1.2倍 (OR 1.2; 95% CI 1.03-1.41)
(3) 困難梭狀桿菌 (C. difficile) 感染風險增加1.3倍 (OR 1.29; 95% CI 1.04-1.64)

資料來源：JAMA Intern Med. Published online February 17, 2014.　http://goo.gl/46VgvQ

肺炎、感染風險增加，符合假設 (降低胃酸殺菌效果，增加感染風險)，但腸胃道出血不降反增該怎麼說？

(好想用LINE抱頭痛哭的貼圖)

當然，觀察性研究，尤其是這類利用病歷資料庫的回溯性研究，經常會被"碎念"的還是那兩個老問題，就是診斷碼編碼，以及適應症偏誤 (indication bias或稱confounding by indication)，作者們也以統計方式校正或配對...

面對研究結果不一致，該怎麼辦？我們可以選擇相信其一 (通常是比較優的)，或是將不同的研究結果都納入考量，這牽涉到心理層面，比較感性的，通常會擇一相信 (也就是相信自己所相信的)，比較理性的，通常會兼容並蓄～

真理只有一個，真相也只有一個，但我們 (人類)可能永遠也不知道真相在哪裡？

2014/2/20 更新：修改PSM = propensity score matching

腸胃道出血 (gastrointestinal bleeding) 是急診、加護病房非常常見的惡魔！

除了輸液復甦、內視鏡治療外，止血藥物部分會用到的就是TXA～

TXA的作用機轉是抑制血漿素 (plasmin) 的作用，因此減少血栓 (blood clot) 分解，過去曾有系統性綜論 (systematic review) 顯示，外科病人使用TXA止血，顯著減少輸血需求 (減少38%)～

資料來源：BMJ 2012;344:e3054. http://goo.gl/xmklqy

那用於腸胃道出血同樣無往不利嗎？BMJ上的研究者們統整了目前研究結果，綜合7項隨機分派研究結果，TXA相較於安慰劑，顯著降低上消化道出血病人死亡風險 (RR 0.66; 95% CI 0.47-0.93)

資料來源：Cochrane Database Syst Rev. 2012 Jan 18;1:CD006640. http://goo.gl/F34ca3

到這裡只拿80分喔！仔細檢視收納的7項研究中，僅有1項做到隱匿分派 (allocation concealment)，另外7項研究可能有選擇性偏誤 (selection bias) 的問題，因此，整體的品質並不好～

這些都會降低證據品質，以及我們對這項介入的信心！

研究者們進行了TSA (trial sequential analysis)，計算出足夠的資料量應該要5500位病人，因此，即使這項分析結果達統計顯著差異，可能是偽陽性 (false positive) 的結果喔～

未來？目前有兩項正進行中的隨機分派研究或許可以協助釐清這個問題，分別是TAUGIB與HALT-IT研究，後面這項研究預計收納高達8000位病人 (祝好運！)

最後，面對不確定 (uncertain) 的證據，臨床工作人員該怎麼辦？不確定的證據代表目前的結論很可能因為之後的研究結果而改變，因此，TXA並不應該常規用於治療上消化道出血，如果使用， 必須權橫好處 (止血) 以及可能的風險 (栓塞，尤其是高齡病人) 喔！

身為一個健康照護人員，看個幾份臨床執業指引 (clinical practice guidelines; CPG) 是很合邏輯的～

根據美國心臟醫學會 (2011年)、歐洲心臟醫學會 (2010年)、加拿大心血管醫學會 (2011年)發佈的指引，dronedarone這個被認為是amiodrone接班人的新型抗心律不整藥物，被建議作為預防陣發性心房顫動再發的第一線藥物～

但，這些指引發佈後，後續發佈的臨床研究顯示，這個藥物使用在"持續性"心房顫動病人，增加死亡率、中風與心臟衰竭惡化的風險...

資料來源：N Engl J Med 2011; 365:2268-76. http://goo.gl/z0Q0s

2012年美國FDA與歐盟EMA都警告持續性心房顫動病人不應使用dronedarone，這一期的JAMA Intern Med上刊登了一篇文章，作者們評估最新的幾份臨床指引，對dronedarone的建議是否適當？

評估結果顯示所有指引都沒有以系統性綜論 (systematic review) 為本，且絕大多數的指引成員都與製造廠有金錢上的往來～(畢竟規則與指引是人訂的)


因此，作者們整理了目前的證據，結果發現：

(1) 評估死亡率的五項研究，每1,000人接受dronedarone治療，增加13人死亡 (-15~61人) [證據等級低]

(2) 評估不良反應的三項研究，每1,000人使用dronedarone，增加46人發生不良反應需要停藥 (27~68人) [證據等級高]

這個故事告訴我們，在我們拼命引用執業指引的同時，這些指引的透明度、主要組成成員、是否真的實證為基礎，都是必須要小心的！

但...與其我們花時間去了解這些事情，不如這些撰寫指引的學會或組織，負起責任來～畢竟他們發表的東西，將影響無數的醫療決策及病人的權利～

明天要去哪裡呢？很久沒有運動了吧！很多城市正在推行公共單車的概念，這個概念的風行，也增加了運動人口～但，對你我的健康有幫助嗎？

研究者們進行了一項模擬研究，利用倫敦的公共單車系統資料，收集倫敦公共單車租借記錄、對單車使用者的意見調查、倫敦交通狀況、甚至是空氣汙染的資料 (PM2.5濃度)～

模擬結果顯示，考量租借單車可能發生的意外後，租借單車的好處顯著多於壞處，可下降72 DALY (disability adjusted life years)～

明天好天氣～出去走走吧！借台單車開始為健康加分吧～

資料來源：BMJ 2014;348:g425　http://goo.gl/hR25qZ

傳說中～耳垂上有皺褶，比較容易得心臟病～真的是這樣嗎？

醫學中，確實有這樣一回事，耳垂斜向皺褶 (earlobe crease; ELC) 或稱＂Frank's sign＂，從40年前就被懷疑與冠心症 (coronary artery disease; CAD) 有關～

1974年，新英格蘭醫學期刊 (NEJM) 上刊登了一篇文章，針對531位急性心肌梗塞病人進行問卷調查，發現許多病人的耳垂都有這個現象～

資料來源：N Engl J Med. 1974;290(11):615-6. http://goo.gl/N8P4Lx

這個看起來就是耳垂上的皮膚皺褶 (就像中國人的手相一樣)，為什麼跟心臟疾病風險有關，目前仍然是謎～有很多"假說"，但沒有一項是被重複驗證的！

心臟科知名期刊Circulation上，去年刊登了一項觀察性研究結果，發現幾項與＂被認為＂與老化有關的皮膚表徵，包括ELC，與心臟疾病的關係，在一堆統計校正後，這些皮膚表徵與心臟疾病風險顯著有關～

資料來源：Circulation. 2013;　CIRCULATIONAHA.113.001696published online before print December 13 2013. http://goo.gl/8ysTOR

這...除了冠心症外，還有針對腦血管疾病、周邊動脈疾病等等血管疾病的研究...

小小的一個皮膚皺褶～功能十足～但必須注意的，更重要的是傳統的心血管疾病危險因子～目前還沒把皮膚皺褶納入冠心症風險計算工具啦～

說到N-Acetylcysteine (NAC) 這個藥物真是不簡單，可以拿來化痰、預防顯影劑腎損傷、藥物中毒解毒劑，現在對於COPD病人也有好處！？

過去一年，類似的研究不少，幾乎都是來自對岸的研究成果，最近刊登在＂Lancet Respiratory Medicine＂的一篇研究結果，NAC可顯著降低COPD病人急性惡化風險～

這是一項隨機分派、雙盲、安慰劑對照研究，收納1,006位COPD病人，結果發現，NAC (600 mg PO BID) 相較於安慰劑，顯著降低急性惡化風險達22% (OR 0.78, 0.67-0.90)～

但，實際上降低約為0.33次/人/年，並不是很亮眼喔～

資料來源：The Lancet Respiratory Medicine, Early Online Publication, 30 January 2014. http://goo.gl/2dPPc4

每天，最常接觸到的＂紙＂就是電子收據，從ATM領據、收銀機發票、餐廳號碼牌、加油站電子簽單，這些非油墨性印刷品，大部分是利用熱感的方式輸出～

這一期的JAMA上刊登了一篇研究報告，研究者們模擬收銀員每天的動作，就是列印與交付電子收據，連續兩個小時後檢驗受試者的尿液雙酚Ａ濃度～

研究結果發現：沒有戴手套的情況下，100%的模擬受試者的尿液都偵測到雙酚Ａ，且濃度顯著增加 (P=0.005)，而戴手套則可以避免雙酚Ａ進入人體中～

雙酚Ａ被歸類為環境荷爾蒙，美國FDA認為雙酚Ａ可能影響胎兒、嬰兒及兒童未來的生殖能力～

除此之外，成人也並非不受影響，部分研究報告指出，雙酚Ａ可能與肥胖有關...

簡單說，目前並認為雙酚Ａ對我們的身體是個壞東西！

電子發票起用時，就有電子發票是否含雙酚Ａ的議題，當時政府表示，對電子發票廠商要求的是最高規不含雙酚Ａ且可長久保存的標準，但...時間一久，有什麼事情是沒有可能的？

（麻辣鍋都可以...）

消費者能做的只能自保，將電子發票存在電子載具裡面、ATM不列印收據，不直接接觸可能的雙酚Ａ來源...

很多東西看不到，不代表並不存在喔～

資料來源：JAMA. 2014;311(8):859-860.　https://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=1832525

歐洲內分泌醫學會 (ESE) 發布最新低血鈉症治療指引，低血鈉 (hyponatremia) 是非常常見的電解質異常，嚴重的話可能危及生命！這是一項少數根據實證架構的初級照護 (primary care) 指引喔～

這項指引內容非常豐富，從低血鈉的病理生理學、常見病因、評估與治療逐一說明，包括最令第一線醫療人員最擔心的，當矯正過快時的處理建議～

如果矯正太快 (第一天血鈉上升超過10 mmol/L或任一天超過8 mmol/L)，應：

(1) 暫停補充鈉離子 (3% NaCl、0.9% NaCl等)
(2) 照會相關科別醫師，決定是否要使用無電解質輸液 (D5W等)，劑量為10 mL/kg，輸注一小時，並嚴密追蹤電解質濃度及輸出量
(3) 同上，決定是否使用血管加壓素 (vasopressin) 劑量為2 mcg，可重複投與但需間隔超過8小時

資料來源：http://goo.gl/FKmFWI (免登入下載全文)

又來了！國內外媒體今天不約而同都報導了這項研究結果，但忍不住要抱怨一下～

請原諒我將這類研究結果歸類為＂新聞式＂的研究，特色包括：

(1) 沒有＂很強的＂理論基礎 或
(2) ＂令人意外＂的發現＂後＂再去尋找可能的解釋
(3) 通常是不能解釋因果關係的研究設計

但，卻困擾著每個人～

這項由加州大學研究者們進行的世代研究 (看一群人特定因子與特定結果之間的關係)，以電話詢問媽媽於懷孕期間有沒有使用Acetaminophen (普拿疼) 以及使用量，再研究與小朋友罹患注意力缺乏過動症 (ADHD或簡稱過動兒) 的關係...

分析結果顯示，懷孕期間曾使用Acetaminophen與...

★ 因過動症 (hyperkinetic disorder; HKD) 住院風險增加有關 (HR 1.37; 1.19-1.59)
★ 使用治療ADHD藥物顯著相關 (HR 1.29; 1.15-1.44)

但隨後的主編評論也異口同聲 (跟我同聲) 表示，這項研究距離定論還有很長的一條路，且不應該因為這項研究改變目前的執業方式...

又來了！這樣的不確定性，讓我們在執業上好困擾～如果明天就有病人問到這件事情，我們應該怎麼回答呢？

＂醫生，我昨天看新聞說，懷孕的時候吃普拿疼，生出來的小孩會變過動兒，你怎麼開這個藥給我吃？＂

資料來源：不想寫了～哈...生氣中

Dr. House早在前年就已經播完囉～當時含淚忍痛告別這個令人討厭但又不得不佩服的角色～

影集播出的時候，每次都會邀哈里遜一起觀看，看完之後再對照哈里遜，也學了不少東西喔～

但，戲裡面的Dr. House救人無數，沒想到戲外也啟發了一些醫師，德國一位醫師就因為看了Dr. House後，診斷出罕見的鈷 (cobalt) 中毒喔～

一名55歲男性，在德國一間大學醫院的診所就診，當時的狀況是

(1) 甲狀腺功能低下 (hypothyroidism)
(2) 食道炎 (esophagitis)
(3) 不明原因熱 (FUO)
(4) 越來越嚴重的聽力障礙 (increasing deafness)
(5) 喪失視覺 (loss of sight)
(6) 嚴重心臟衰竭 (severe heart failure)

這篇病例報告同步發表在Lancet上喔～

資料來源：Lancet2014;383:574.　http://goo.gl/YfT53j

後來呢，負責診斷的醫師發現，這個病人的症狀好像跟昨天晚上他看的Dr. House影集有像，那一集的診斷是因為髖關節置換 (hip replacement)，因為金屬碎片引發了許多症狀～

附註：我們很認真的找出這是Dr. House第七季第11集，主題為"Family Practice"

資料來源：Wiki of Family Practice (House) http://goo.gl/ipn55i

這篇病例報告的作者表示，在少數的情況下，尤其是用金屬去補強損壞的陶瓷人工關節，就有可能發生這種罕見但足以危及生命的事情～

在BMJ上也曾發表過五個類似病例，甚至有作者認為，這樣的金屬植入物"可能"與基因毒性有關，因為這些金屬 (主要是鈷與鉻)，長期置放可能釋放出金屬，造成組織傷害～

資料來源：How safe are metal-on-metal hip implants?　http://goo.gl/ZhVgZN

不知道之後會不會發表一系列因為Dr. Hosue而啟發的病例報告...(遠目)

輪狀病毒 (rotavirus) 是造成兒童腸胃炎 (gastroenteritis) 的主要原因之一，因為腸胃炎住院

的兒童，將近35-40%都與輪狀病毒有關～

幸好，隨著科技的進步，目前有兩種疫苗可以預防兒童感染輪狀病毒，分別是：

五價疫苗 (RV5)：RoTaTeg
一價疫苗 (RV1)：Rotarix

這兩種疫苗在臨床試驗與大型觀察性研究中都已經被證實可以顯著減少兒童感染輪狀病毒及腸胃炎

住院的風險～

資料來源：Clin Infect Dis 2013;57:13-20. http://goo.gl/SQqT4x

附註：更早期時，有另一個疫苗是RotaShield，但因為在臨床研究中發現增加腸套疊

(intussusception) 這個罕見的併發症而下市，殘念

資料來源：N Engl J Med. 2001;344(8):564-72.　http://goo.gl/Bu6eFP

因此，腸套疊這個雖然罕見但很嚴重的併發症，一直圍繞著輪狀病毒疫苗陰魂不散...

今天，NEJM上刊登了兩篇研究報告，分別是美國FDA的PRISM (the Post-Licensure Rapid

Immunization Safety Monitoring)及美國CDC的VSD (the Vaccine Safety Datalink) 上市後安全

性監測計畫結果...

很可惜的，兩篇報告的結果不一...

心中膈缺損 (VSD)研究：RV1與腸套疊風險增加顯著相關，RV5則沒有
PRISM研究：RV5顯著相關 (每十萬接種個案多出1.5個腸套疊病例)，RV1因為統計檢力不足而未有結論

因為腸套疊的個案數實在太少！以VSD研究為例，將近20萬接種病例僅發現6例腸套疊，研究者們認為輪狀病毒疫苗確實會增加腸套疊風險，但，增加的幅度非常小，因為接種所得到的好處（減少感染輪狀病毒、腸胃炎住院等）遠多於增加的腸套疊風險～

以數據來看，根據美國CDC的估計，在美國，每年約有450萬新生兒，全部都接種輪狀病毒疫苗的話，將可預防53,000次腸胃炎住院，以及17萬次急診，但新增45~213件腸套疊病例...

資料來源：Summary and review of risk: benefit in the United States [PDF] http://goo.gl/g5EC3Y

因此，2014年的ACIP還是建議接種輪狀病毒疫苗，Rotarix建議於第2、4個月時各接種一劑 (共兩劑)，RotaTeq則是於第2、4、6個月時各接種一劑 (共三劑)

資料來源：http://www.cdc.gov/vaccines/schedules/hcp/imz/child-adolescent.html

附上輪狀病毒疫苗比較表～