這兩天真的是急凍阿！隨著氣溫下降，痛風發作病人越來越多，治療急性痛風幾乎都會用到的＂秋水仙素 (colchicine)＂到底是怎麼作用的呢↓↓↓


秋水仙素的作用很多，但基本上多與抗發炎有關，傳統上的＂吃到拉肚子＂這招，目前已經不太建議囉！

根據ACR (American College of Rheumatology)指引，急性發作時的建議起始劑量為

(1) 1.2 mg (或1.0 mg)
(2) 1小時後0.6 mg(或0.5 mg)
(3) 12小時後0.6 mg(或0.5 mg)

→如何預防痛風呢？

維持理想體重
避免激烈運動 (運動並非萬靈丹喔！)
維持適量飲水
減少使用高嘌呤的食物
減少飲酒

Q 下列哪些藥物可能造成高血鉀？

(1) Heparin
(2) NSAID
(3) ARBs/ACEIs
(4) Tacrolimus
(5) Trimethoprim

如果您沒辦法一秒回答，趕快看下圖喔↓↓↓


資料來源：N Engl J Med 2004; 351:585-92. http://goo.gl/Cmw5mL

你一定沒有聽過這個像韓國名字的藥物吧！鋯化鈉～

這是一種離子交換樹酯 (exchange resin)，可以用來交換＂鉀離子＂～

這一期的JAMA上刊登了一篇隨機分派研究，結果顯示，這個藥物可以快速下降血鉀，24小時內，84%病人的血鉀濃度可以回復正常↓↓↓


之後一個月內，跟安慰劑比較，鋯化鈉仍然可以有效治療高血鉀喔！

貼心提醒：高血鉀可能危及生命，治療方法眾多，不能只靠離子交換樹酯喔！會...死...人...

資料來源：JAMA. 2014;312:2223-33. http://goo.gl/oyaEeG

時間過得很快，去年才剛報導過Crizotinib 可以顯著延長非小細胞肺癌 (NSCLC) 病人未惡化存活時間 (PFS)，今天的NEJM上刊登了另一項更有意義的研究結果～

PROFILE 1014研究，是一項第三期隨機分派、開放標記 (一組口服藥品、另一組靜脈注射傳統化療)臨床研究：

P: 過去未接受治療的ALK陽性後期NSCLC病人
I: Crizotinib 250 mg BID
C: pemetrexed 500 mg/m2 + cisplatin或carboplatin
O: PFS、OS (整體存活)、反應率、生活品質、副作用

研究結果顯示↓↓↓

Crizotinib可顯著延長PFS (10.9與7.0個月)，但未顯著降低整體死亡風險 (hazard)，且crizotinib相較於傳統化學治療，可顯著改善肺癌症狀及問卷測量之生活品質 (注意！開放標記)

除了荷包重大負擔外，NSCLC的治療已經走向新的紀元～

參考資料：N Engl J Med 2014; 371:2167-77. http://goo.gl/a3y7AC

這個問題早就已經列入許多住院醫師口袋的那一張大抄了，發燒病人到了急診，要做血液培養嗎？

JAMA上一篇診斷型系統性綜論 (systematic review) 替各位處理了這個問題↓↓↓


(1) 這位病人菌血症 (bacteremia) 的檢驗前風險 (pretest probability)有多高？

(2) 如果有發燒加上冷顫 (chills)，菌血症風險大增喔～

(3) 如果未符合SIRS兩項以上標準，則幾乎可以排除菌血症的可能性

加上血液培養有一定的汙染率 (偽陽性)，可能會進行許多不必要的檢驗喔！

資料來源：JAMA. 2012;308:502-11.　http://goo.gl/SWcZBx

美國食品藥物管理局 (FDA) 12/3 宣布PLLR (Pregnancy and Lactation Labeling Rule) 最終版～

宣布自2015年6月30日後 (也就是7月起) 啟用新的藥品仿單標示，沿用幾十年的藥品懷孕分級 (A B C D X) 將走入歷史～

取而代之的是文字資訊，包括懷孕暴露註冊試驗 (pregnancy exposure registry) 資料、懷孕風險摘要與臨床考量等↓↓↓


美國婦產科醫學會 (ACOG) 立刻發布聲明大贊FDA早該廢了這套系統，因為A B C D X系統除了X級不會有人用之外，其他的分類實在是雞肋～(嗯)

準備好習慣新系統了嗎？還是...A B C D X比較好呢？

FDA聲明：http://goo.gl/YhI12J
ACOG聲明：http://goo.gl/cxA4Os

下列哪些藥物/物質可能增加低血糖風險？

A. Atenolol
B. Alcohol
C. Fluoroquinolones
D. Tramadol
E. 以上皆是

現在，Tramadol可能也會被放進藥物引起低血糖的清單中了～根據刊登在JAMA Intern Med的巢式病例對照研究 (nested-case controlled study)結果：

P: 非癌疼痛病人
E: Tramadol
C: Codeine

造成低血糖住院(代表具臨床意義的低血糖)風險顯著增加～

但還是有很多細節部分有待全民查證，包括機轉？只有tramadol會，其他同樣作用在mu受體的藥物不會嗎？但，多一份注意總是好的喔～

資料來源：JAMA Intern Med. Published online Dec. 08, 2014. http://goo.gl/DN6jY7

昨天才剛提過藥物可能造成低血糖 (hypoglycemia)，今天打鐵趁熱，複習一下人體怎麼對付低血糖的！


Q1 低血糖時，哪些荷爾蒙會增加呢？

(A) 升糖素
(B) 腎上腺素
(C) 胰島素
(D) 正腎上腺素
(E) 乙醯膽鹼

Q2 低血糖時，會有哪些回饋機制呢？

(A) 促進進食
(B) 促進糖質新生
(C) 糖質新生原料變多
(D) 減少葡萄糖清除
(E) 以上皆是

快速複習！下次查房時就可以...好好表現一下囉！

資料來源：Harrison's principles of internal medicine, 18e

這幾天很冷吧！有沒有感覺手腳冰冷呢？雷諾氏症 (Raynaud's disease) 是一種血管痙攣 (vasospasm)，好發於肢端，例如手指、腳指～

每當發作時，就會有一節變成白的～因為缺血...

可是您有看過發作在舌頭的嗎？NEJM上一張病例照片是一名日本女孩，她自拍發作時的照片，舌頭前端整個白掉 (隨便吐出來應該會嚇到人吧！)

別緊張喔！手腳冰冷不是都是雷諾氏症啦！那只是人體遇冷時將血液保留在重要器官的自然反應喔～

資料來源：N Engl J Med 2012; 366:e12.

別誤會！類風濕性＂關節炎＂不是只有關節出問題喔！

有很多可能會造成顱內出血，例如薑母鴨吃太多爆血管、太冷騎車犁田創傷性顱內出血、世間情之罹患腦瘤等～

冬天真的是顱內出血高峰期，複習一下顱內高壓 (increased intracranial hypertension) 的治療吧↓↓↓
三大方針：
(1) 直接降低顱內壓
(2) 消腫，尤其是腦腫瘤、腦膿瘍等
(3) 直接提升平均動脈壓

★趕快分享給腦壓太高的朋友喔！

ㄟ～我開玩笑的，別當真喔！

資料來源：Harrison's Principles of Internal Medicine, 18e

書到用時方恨少的梗又來了～為了減少葉黃素用量，不用再翻熱病囉！因為這個梗裡面沒有～

腦膜炎 (meningitis) 在不常見的情況下可能會用到腦室內注射抗生素這一招，NEJS都幫您準備好囉↓↓↓


請注意！腦室內注射都不可以使用含有防腐劑的溶液，儘量以NS (normal saline)或SWFI (Sterile Water For Injection)稀釋後注射喔！

資料來源：Practice guidelines for the management of bacterial meningitis. http://goo.gl/tSbjhW

BMJ到了歲末都會推出耶誕特集，跟傳統冷冰冰的臨床研究不同，今天我們來看令人頭痛的臨床研究縮寫！

您知道有＂ABC＂、＂ABCD＂、＂ABCDE＂研究嗎？天啊！這些臨床研究的縮寫就跟謎一樣難懂啊！

研究者們收集了2000年到2012年共2,737種臨床研究縮寫，利用＂客觀＂的條件分析了一下，列出十大最佳與最爛的縮寫↓↓↓

心臟科醫師似乎對於這些縮寫最為熱衷，但過去十年來，這些縮寫的品質越來越爛

例如EXAMINE、RECOVER、INSPIRE，都打入菜市場名的行列囉！

資料來源：BMJ 2014;349:g7092 http://goo.gl/y1Ylql

小時候 (自爆年齡) 小編也曾打任天堂打到大拇指脫臼！那時候真的是痛到哭...爸...

這一期的BMJ上，研究者進行了一項系統性綜論，共收納38篇刊登於醫學期刊上的報告

各式各樣的傷害還真不少，小從扭傷、拉傷、肌腱炎，大到癲癇發作，還好沒有傳出死亡病例啦 (是被昇龍拳打到嗎？)

之後應該做個＂手遊＂的研究報告囉！很少人在打任天堂了啦！

資料來源：BMJ 2014;349:g7267. http://goo.gl/1EnwjV

好冷啊！一冷，所有的血管感覺縮成一團了啦！這時候辛苦的急診同仁就會忙死了，值班時，如何根據心電圖快速判斷心肌梗塞位置呢？先來看看恐怖的下壁梗塞 (inferior myocardial infarction)↓↓↓


前壁心肌梗塞在這裡喔→值班必備！三秒判斷致命的前壁心肌梗塞！

(1) ST段上升III大於II且鏡像導程 I、aVL ST段下降嗎？如果是，很可能是右冠狀動脈 (RCA)喔！如果否：

(2) I、aVL、V5 6 ST段上升且V1、2、3 ST段下降嗎？如果是，那左迴旋支 (LCX)的可能性大增喔！

(3) V1、V4R ST段上升嗎？如果是，請小心右心梗塞，這時候，病人會對前負荷 (pre-load)變化十分敏感，很容易掉血壓喔！

趕快偷偷存下來，值班一定會用到的～

資料來源：N Engl J Med 2003; 348:933-40. http://goo.gl/MLgDUc

比起恐怖的下壁梗塞 (inferior myocardial infarction)，前壁梗塞 (anterior myocardial infarction)更是致命啊！如果不能即時判斷出來，那就不是開玩笑的囉↓↓↓



(1) V1 ST段上升超過2.5 mm或Q波RBBB：左前降支近端梗塞

(2) II III aVF ST段下降超過1 mm：左前降支近端梗塞

(3) II III aVF ST段下降小於1 mm或上升：左前降支遠端梗塞

直接下載圖片存在手機裡面～隨時拿出來用喔！

資料來源：N Engl J Med 2003; 348:933-40. http://goo.gl/MLgDUc

接下來我們將利用幾個常見的問題，說明最常使用的檢索引擎＂PubMed＂的檢索技巧～

(1)MeSH是什麼？使用MeSH有什麼限制？

使用＂MeSH＂檢索的目的在於提高檢索＂專一度 (specificity)＂

但是只用＂MeSH＂檢索可能有重大限制！所以不要只用＂MeSH＂檢索喔！

(2) 布林字元 (Bollean operators) 您應該聽過，但不是只有＂AND＂或＂OR＂喔！

(3) PubMed裡面還有很多小指令可以用喔～比如說：

檢索的時候可以一次打完收工，不用像傳統一樣#1 AND #2 #2 AND #3這樣辛苦喔！

(4) 可不可以指定特定文章類型呢？當然可以，請善用＂[PT]＂

(5) 為什麼要寫＂PICO＂呢？答案是我們要用＂PICO搜尋法＂喔！

練習一下吧！

(6) 要增加檢索效率，請善用篩選器 (filter) 喔！可以針對臨床問題種類檢索到最能解決問題的文章

(7) PubMed還有一個功能很好用喔！就是＂相關文獻 (related citations)＂

實證醫學五步驟 (5-steps of evidence-based medicine) 進入第二步驟：檢索 (acquire)

Q 是不是每個問題都要這麼累？UpToDate或DynaMed查一查不就好了？

A 是的，不需要這麼累，如果您很確定＂Summary＂類的資料庫，提供的答案讓你覺得可行，其實你是可以不用那麼累的～

背景問題 (background question) 就是您的臨床經驗、過去所學就可以正確回答的問題～但前景問題 (foreground question) 就需要進行檢索的步驟喔！

遇到背景問題，您可以運用的資源包括大腦、教科書與線上資料庫～

遇到前景問題，您需要的是更進階的專業資料庫～該怎麼選擇呢？答案是取決您願意花多少時間？編按：圖中應為＂UpToDate＂特此更正～