[臨床藥學] 心房顫動口服抗凝血藥品使用指引 (Guidelines of the Prevention of Stroke in Atrial Fibrillation Patients)

▲歐洲心臟醫學會與台灣心律醫學會心房顫動預防中風指引。 心房顫動 (atrial fibrillation) 是一種年長病人常見的心律不整,這種心律不整目前仍然是中風、心臟衰竭的主要原因之一。 目前有許多評估心房顫動病人中風風險的 預測工具 (predicti...


▲歐洲心臟醫學會與台灣心律醫學會心房顫動預防中風指引。

心房顫動 (atrial fibrillation) 是一種年長病人常見的心律不整,這種心律不整目前仍然是中風、心臟衰竭的主要原因之一。

目前有許多評估心房顫動病人中風風險的預測工具 (prediction tool)CHA2DS2-VASc分數在多項不同族群的研究中被證實可準確評估中風風險。

根據台灣研究者的分析,在台灣,評估為"0分"(代表沒有任何中風危險因子) 的心房顫動病人,中風的發生率 (incidence)1.21%

隨著分數越高,中風風險越高,但到了"5分"左右,中風發生率大約介於5~6%之間。

要怎麼預防心房顫動引起的中風呢?

國內外的建議有所差異,歐洲心臟醫學會 (ESC) 的建議是:

男性 (2分以上)、女性 (3分以上) 應該要使用口服抗凝血藥品 (oral anticoagulants, OAC) 預防中風,這是最高等級的建議。

而風險沒那麼高的男性 (1分以上) 或女性 (2分以上),搭配個人化的評估,例如出血風險低,可考慮使用OAC預防,這是次一等級的建議。

而台灣心律醫學會發佈的指引,在檢視台灣心房顫動病人的特性後,經建議藥品預防的起始風險向下推到:

男性 (1分以上),建議使用新型口服抗凝血藥品 (NOAC),尤其是Apixaban、Dabigatran;不分性別 (2分以上),則是建議使用任一NOAC。

直接跳過傳統口服抗凝血藥品,例如warfarin的原因是 (1) 研究資料顯示,台灣心房顫動病人,使用warfarin達到目標的比例比國外低;(2) 使用warfarin發生出血較高。

這一點是跟國外指引大不同的地方,當然,不適合使用NOAC的族群,例如慢性腎病變接受血液透析、瓣膜性心臟疾病置換人工瓣膜等。

"能不能用NOAC,還有保險給付的問題"




▲目前市面上四種NOAC全民健保給付條件。

目前市面上的四種NOAC分別是直接凝血酶抑制劑 (direct thrombin inhibitor, DTI) 的dabigatran,活化第十凝血因子抑制劑 (Xa inhibiitor) 的rivaroxaban、apixaban、edoxaban。

在健保給付條件上,納入 (符合任一即可) 條件都是這五條 (請見圖),但排除條件略有不同,主要的不同在於"腎功能"

本來以為與臨床試驗的"腎功能不全排除標準"一致,但用力比對後,還是有一些差異,健保給付的條件反而是比較寬鬆。

Dabigatran的RE-LY研究,因為腎功能不全排除的標準是低於"30 ml/min",其他的分別是:

Rivaroxaban (ROCKET-AF):30 ml/min

Apixaban (ARISTOTLE):25 ml/min 或 Scr. 大於2.5 mg/dL。

Edoxaban (ENGAGE TIMI-48):30 ml/min

附註:這裡使用的是"Clcr (creatinine clearance)"而不是經由MDRD公式計算出來的eGFR (estimated GFR) 喔。



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