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共筆專用表 念珠菌抗黴菌藥品大比較 (Comparison of Antifungal Agents in Candidiasis)
下午3:07:00
▲這些抗黴菌藥品都會拿來治療念珠菌感染，但就是不一樣。
念珠菌 (Candida) 是最常見的黴菌感染，不但是最常見的，感染的部位也千奇百怪，從皮膚、泌尿道、肺部、中樞神經、血液，幾乎無所不包。
目前北美感染醫學會 (IDSA) 於2016年發佈的指引中，對於＂非中性球低下的念珠菌血症＂治療建議是：
(1) 首選治療：Echinocandin，例如Caspofungin、Micafungin、Anidulafungin等。
(2) 替代選擇：Fluconazole，但IDSA建議用於＂特定族群＂病人，例如對 Fluconazole 可能＂沒有抗藥性＂的病人。
(3) 一旦臨床狀況穩定 (通常是開始用藥後5～7天)、培養出的念珠菌對 Fluconazole 具有敏感性，且在開始使用抗黴菌藥品後血液培養陰性，可以考慮從 Echinocandin 轉為 Fluconazole。
(4) 對高抗藥性念珠菌，如 C. glabrata，仍然是 Echinocandin 為主，穩定後可考慮轉換為高劑量 Fluconazole (800 mg/天)，或 Voriconazole (200 ~ 300 mg BID)。
(5) 微脂粒 Amphotericin B的角色是：無法耐受其它抗黴菌藥品、或具抗藥性的念珠菌感染。對 Echinocandin 及 Fluconazole 具抗藥性的念珠菌感染，可以考慮使用微脂粒 Amphotericin B (3 ~ 5 mg/kg)。
另外一個可能被問到的議題是，在加護病房的重症病人應該使用抗黴菌藥品＂預防＂侵襲性念珠菌感染嗎？
當然，沒有一體適用的作法，但根據 IDSA，建議如下：
(1) 高風險重症病人，且當地侵襲性念珠菌感染率高於5%，可以考慮使用 Fluconazole (12 mg/kg 或 800 mg，之後改為 6 mg/kg 或 400 mg) 預防念珠菌感染。
(2) 用於預防念珠菌感染時，Echinocandin 反而是替代選擇，因為價格高、也擔心抗藥性的問題。
資料來源：Clinical Practice Guideline for the Management of Candidiasis: 2016 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2016;62(4):e1-50.
＂抗黴菌藥品差異性大，必注意項目在這裡＂
▲光微脂粒Amphotericin B 就有三種，每一種的藥物動力學特性都不同。
即使是微脂粒 Amphotericin B，也有好幾種，包括：
微脂粒 Liposomal Amphotericin B
脂肪複合物 AmB lipid complex = ABLC
膠體分散體 Amphotericin B colloidal dispersion = ABCD
我承認我的藥劑學很差啊！但 IDSA 的指引表示，這些抗黴菌藥品的藥理特性 (其實應該大部分是藥物動力學特性) 有所差異，彼此之間不能互相轉換。
微脂粒 Amphotericin B，被認為腎毒性低於傳統劑型，根據 IDSA 指引引用的資料，高達 50% 使用傳統劑型的病人會發生腎臟損傷，最常見的急性腎損傷與電解質異常 (腎小管酸中毒)。
但在治療效果上，微脂粒與傳統劑型並無顯著差異。
使用 Echinocandin 類藥品最重要的是＂分佈＂，這類藥品在中樞神經、眼睛、泌尿道的濃度很低，不建議用於念珠菌在這幾各地方的感染。
且很特別的，這些藥品在體內是經過非酵素的分解反應 (聽起來很環保)，因此不經肝腎代謝排除，肝腎功能不好的病人，甚至是透析的病人都可以不需調整劑量 (優等生)。
編按：只有 Caspofungin，在中重度肝功能不全病人需要降低劑量。
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